2025年四川甘孜門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)政策的核心要點(diǎn)：
參保人員門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)比例為60%-96%，自費(fèi)部分取決于起付線、非醫(yī)保范圍費(fèi)用及報(bào)銷(xiāo)限額。
門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)流程及自費(fèi)計(jì)算需結(jié)合參保類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)和病種分類(lèi)，具體如下：
一、報(bào)銷(xiāo)比例與自費(fèi)構(gòu)成
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 門(mén)診特殊疾病：報(bào)銷(xiāo)比例60%，不設(shè)起付線。
單病種年度支付限額：第一檔繳費(fèi)1000元，第二檔1300元；多病種累計(jì)限額第一檔不超過(guò)3000元，第二檔不超過(guò)3500元。
- 重大疾病：按州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例（75%）報(bào)銷(xiāo)，第二檔繳費(fèi)提高5%。
- 自費(fèi)部分：超出限額或非醫(yī)保目錄的費(fèi)用需全額自付。
- 門(mén)診特殊疾病：報(bào)銷(xiāo)比例60%，不設(shè)起付線。
職工醫(yī)保
- 門(mén)診慢性病：報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%（按醫(yī)院等級(jí)），無(wú)起付線。
統(tǒng)賬結(jié)合參保者年度限額：在職2000元，退休2500元。
- 特殊疾病：報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)96%（退休人員）。
- 自費(fèi)部分：超出限額或未認(rèn)定病種的費(fèi)用需自付。
- 門(mén)診慢性病：報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%（按醫(yī)院等級(jí)），無(wú)起付線。
二、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
病種認(rèn)定
- 參保人員需向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)審核后納入門(mén)特病管理。
- 認(rèn)定通過(guò)后，憑醫(yī)保卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
自費(fèi)計(jì)算示例
- 城鄉(xiāng)居民慢性病：若某參保人選擇第一檔繳費(fèi)，治療費(fèi)用2000元（醫(yī)保目錄內(nèi)），則報(bào)銷(xiāo)1200元（60%），自費(fèi)800元。
- 職工特殊病：退休人員在三級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用10000元（醫(yī)保目錄內(nèi)），報(bào)銷(xiāo)9600元（96%），自費(fèi)400元。
三、醫(yī)院等級(jí)與報(bào)銷(xiāo)差異
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 二級(jí)定點(diǎn) | 60% | 單病種 1000-1300 |
| 職工 | 三級(jí)定點(diǎn) | 70%-96% | 在職 2000/退休 2500 |
四、注意事項(xiàng)
- 自費(fèi)范圍：
- 超出醫(yī)保目錄的藥品、檢查或診療項(xiàng)目費(fèi)用。
- 超過(guò)年度支付限額的費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：
惡性腫瘤等5種門(mén)特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
- 政策時(shí)效：
本政策自2026年1月1日起執(zhí)行，2025年仍按舊規(guī)執(zhí)行。
四川甘孜門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)以60%-96%的比例覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，自費(fèi)部分主要來(lái)自超額、非目錄或未認(rèn)定病種的支出。參保人需根據(jù)自身類(lèi)型選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，合理規(guī)劃治療方案以最大化報(bào)銷(xiāo)效益。政策細(xì)節(jié)可通過(guò)甘孜州醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢(xún)。
