報銷比例最高可達(dá)90%，年度限額根據(jù)病種分類設(shè)定
2025年青海省參保人員在門診特殊病種報銷中，職工醫(yī)保報銷比例為70%-90%，居民醫(yī)保為60%-80%，具體數(shù)值依據(jù)病種及醫(yī)療機構(gòu)等級劃分。年度報銷限額分為3萬元至20萬元不等，需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料并完成備案后方可享受待遇。
（一）政策覆蓋范圍與病種分類
納入病種清單
青海省門診特殊病種涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等15類重大疾病，具體病種及對應(yīng)年度限額如下表：病種名稱 職工醫(yī)保年度限額（元） 居民醫(yī)保年度限額（元） 慢性腎功能衰竭 150,000 120,000 惡性腫瘤放化療 200,000 150,000 器官移植術(shù)后抗排異治療 180,000 140,000 糖尿病合并并發(fā)癥 50,000 40,000 參保人群差異
職工醫(yī)保參保人享受更高報銷比例及年度限額，居民醫(yī)保則根據(jù)繳費檔次分段計算。例如，惡性腫瘤放化療費用在三級醫(yī)院就診時，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷75%。
（二）申請流程與材料要求
備案與審核
參保人需持二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請。審核通過后發(fā)放《門診特殊病種待遇認(rèn)定卡》，有效期為2年。結(jié)算方式對比
結(jié)算方式 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 備注 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 85% 70% 需持社保卡及待遇認(rèn)定卡 異地就醫(yī)墊付后報銷 75% 60% 需提供費用明細(xì)及發(fā)票原件
（三）注意事項與特殊情形
起付線與封頂線
一級醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。年度累計費用超過封頂線后，由大病保險基金按60%-70%比例二次報銷。異地就醫(yī)規(guī)則
備案異地安置的參保人，需在居住地選定的定點醫(yī)院就診，否則報銷比例下降10%-20%。急診搶救費用可追溯報銷，但需提供急診證明。
青海省通過分級診療與病種限額管理，平衡醫(yī)保基金支出與參保人需求。建議患者優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，保留完整醫(yī)療票據(jù)以提高報銷效率。政策動態(tài)調(diào)整可通過“青海醫(yī)保”微信公眾號或12393熱線查詢。
