70%-85%
2025年陜西省榆林市針對(duì)門診特殊疾病參保人員實(shí)施階梯式醫(yī)療救助政策，覆蓋38類慢性病及重大疾病，困難群體報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，年度救助限額較2024年提升20%。
一、救助對(duì)象與病種范圍
參保人員覆蓋范圍
榆林市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，確診為《陜西省門診特殊疾病病種目錄》內(nèi)疾病的患者可申請(qǐng)救助。病種分類與數(shù)量
救助病種擴(kuò)展至38類，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等慢性病。特殊群體優(yōu)待政策
建檔立卡脫貧戶、特困人員、低保對(duì)象等困難群體享受起付線減免30%及額外5%-10%報(bào)銷比例傾斜。
二、報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)報(bào)銷比例
普通參保人員年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按70%-80%比例報(bào)銷，困難群體提高至85%-90%。起付線設(shè)置
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為3000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為5000元，困難群體起付線按50%執(zhí)行。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
對(duì)苯丙酮尿癥、尿毒癥等長(zhǎng)期治療病種，年度起付線按治療周期分段計(jì)算，減輕持續(xù)性經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
| 病種類型 | 普通參保人報(bào)銷比例 | 困難群體報(bào)銷比例 | 年度起付線（三級(jí)醫(yī)院） |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 80% | 90% | 2500元 |
| 惡性腫瘤 | 75% | 85% | 3000元 |
| 器官移植抗排異 | 85% | 90% | 3500元 |
| 其他慢性病（如糖尿病） | 70% | 80% | 5000元 |
三、年度支付限額與特殊情形
基礎(chǔ)限額標(biāo)準(zhǔn)
普通參保人年度累計(jì)救助限額為10萬(wàn)-30萬(wàn)元，困難群體提高至15萬(wàn)-35萬(wàn)元，其中終末期腎病患者不設(shè)年度限額。疊加救助機(jī)制
對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助后自付費(fèi)用仍超1萬(wàn)元的患者，可申請(qǐng)二次救助，最高追加5萬(wàn)元。緊急情形覆蓋
急性心肌梗死、腦卒中等急診搶救費(fèi)用納入門特病救助范圍，需提供急診病歷及費(fèi)用清單作為審核依據(jù)。
四、申請(qǐng)流程與結(jié)算方式
材料提交與審核
患者需通過(guò)“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交診斷證明、費(fèi)用清單等材料，審核時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日內(nèi)。結(jié)算模式優(yōu)化
推行“一站式”即時(shí)結(jié)算，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受救助，無(wú)需墊付費(fèi)用；異地就醫(yī)患者可憑票據(jù)回參保地報(bào)銷。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高困難群體保障水平及簡(jiǎn)化結(jié)算流程，顯著減輕了長(zhǎng)期治療患者的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人需關(guān)注年度動(dòng)態(tài)調(diào)整的病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通過(guò)官方渠道辦理認(rèn)定手續(xù)。
