在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，使用個人賬戶支付本人及綁定家庭成員的門診費用，或由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷。
2025年，四川廣元的醫(yī)保門診共濟保障機制已全面深化實施，其核心在于將原本主要由個人賬戶支付的普通門診費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，并允許個人賬戶資金用于支付家庭成員的醫(yī)療費用，實現(xiàn)“小共濟”與“大共濟”相結(jié)合，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 醫(yī)保門診共濟的核心機制
醫(yī)保門診共濟包含“大共濟”和“小共濟”兩個層面。“大共濟”指建立門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)基金的社會共濟；“小共濟”指允許職工醫(yī)保個人賬戶余額用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的資金共濟。
大共濟：門診統(tǒng)籌報銷
自2025年起，廣元市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，可按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報銷。報銷待遇與醫(yī)療機構(gòu)等級、年度累計費用掛鉤，設(shè)置起付線和年度支付限額。
報銷項目 一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 二級醫(yī)療機構(gòu) 三級醫(yī)療機構(gòu) 起付線（年度累計） 50元 100元 150元 在職職工報銷比例 70% 65% 60% 退休人員報銷比例 75% 70% 65% 年度支付限額 2000元 2000元 2000元 例如，一名在職職工在三級醫(yī)院門診就醫(yī)，年度內(nèi)首次就診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用600元，需先扣除150元起付線，剩余450元按60%比例報銷，可獲得270元統(tǒng)籌基金支付，個人需支付330元。
小共濟：個人賬戶家庭共濟
職工醫(yī)保個人賬戶資金除支付本人醫(yī)療費用外，可通過綁定“家庭成員”，實現(xiàn)賬戶余額共享。綁定后，個人賬戶可用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診費用、藥品費用、醫(yī)療器械費用等符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分。
對比項 改革前 2025年改革后（廣元） 個人賬戶使用范圍 僅限本人使用 可用于本人及配偶、父母、子女 門診費用保障 全額自費或僅用個人賬戶 可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷 賬戶資金沉淀 易沉淀，使用效率低 可家庭共濟，盤活賬戶資金 門診保障重點 側(cè)重個人積累 側(cè)重社會共濟與家庭互助 適用人群與定點機構(gòu)
門診共濟政策主要覆蓋廣元市職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工和退休人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員暫不納入此次門診統(tǒng)籌改革范圍，但其個人繳費部分計入的門診統(tǒng)籌基金仍可用于普通門診報銷。參保人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥，方可享受門診統(tǒng)籌報銷或使用家庭共濟賬戶支付。非定點機構(gòu)發(fā)生的費用不予報銷。
二、 如何使用門診共濟待遇
享受統(tǒng)籌報銷
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)將自動結(jié)算。符合報銷條件的費用，由統(tǒng)籌基金直接支付給醫(yī)療機構(gòu)，個人僅需支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分（包括起付線以下、報銷比例外及目錄外費用）。
綁定家庭成員
職工醫(yī)保參保人可通過“四川醫(yī)?！盇PP、微信小程序或線下醫(yī)保服務(wù)窗口，申請將配偶、父母、子女綁定為“家庭共濟”成員。綁定時需提供雙方身份證明、關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證）等材料。綁定成功后，家庭成員在就醫(yī)時可使用共濟賬戶余額支付個人負(fù)擔(dān)費用。
藥店購藥支付
在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材時，可使用本人醫(yī)保卡直接結(jié)算。若已建立家庭共濟關(guān)系，也可選擇使用共濟賬戶余額支付符合規(guī)定的費用，實現(xiàn)“一人繳費、全家使用”。
醫(yī)保門診共濟機制的實施，標(biāo)志著廣元市醫(yī)療保障體系從側(cè)重個人積累向注重社會共濟與家庭互助轉(zhuǎn)變。通過統(tǒng)籌基金報銷門診費用和個人賬戶家庭共濟兩項核心措施，有效減輕了參保群眾特別是老年人和慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，讓醫(yī)保制度更具普惠性和可持續(xù)性。