2025年河南鶴壁門特職工醫(yī)保待遇覆蓋病種達35種，起付標準分級設定，三級醫(yī)院報銷比例最高90%，年度支付限額提升至30萬元。
為保障參保職工特殊門診醫(yī)療需求，鶴壁市2025年進一步優(yōu)化門診慢性病（門特）待遇，涵蓋重大疾病及長期治療病種，實行按病種分級管理，報銷比例與定點醫(yī)療機構等級掛鉤，并增設特殊病種年度限額上浮機制。
一、門診慢性病待遇結構
覆蓋病種范圍
門特病種分為Ⅰ類（重大疾病）和Ⅱ類（慢性疾病），Ⅰ類包含惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12種，Ⅱ類涵蓋糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能不全等23種。參保職工可申請單病種或合并病種待遇，Ⅰ類病種享受更高報銷比例。報銷比例與起付標準
報銷比例與醫(yī)院等級聯(lián)動，一級、二級、三級醫(yī)院起付標準分別為300元、600元、900元，職工在職期間報銷比例為75%-85%，退休人員提高5%-10%。Ⅰ類病種三級醫(yī)院報銷比例可達90%。表1：不同醫(yī)院等級報銷比例對比（%）
醫(yī)院等級 Ⅰ類病種（在職） Ⅱ類病種（在職） 退休人員上浮比例 一級 85% 75% +5% 二級 80% 70% +5% 三級 90% 80% +10% 年度支付限額
Ⅰ類病種年度限額為15萬-30萬元，Ⅱ類病種為5萬-10萬元，合并病種者限額疊加計算。終末期腎病、惡性腫瘤等特殊病種限額上浮20%，年度內未使用額度可結轉至次年。表2：典型病種年度支付限額（單位：萬元）
病種類型 基礎限額 特殊調整（如終末期腎病） Ⅰ類（重大疾病） 20 24（+20%） Ⅱ類（慢性疾病） 8 無
二、待遇申領與結算流程
資格認定標準
需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報告，經醫(yī)保部門審核通過后發(fā)放《門特待遇卡》，有效期2年，期滿需重新評估。定點機構選擇
參保人可選定1家二級及以上醫(yī)院作為門特定點機構，急診或異地就醫(yī)需備案，未備案者報銷比例下調10%。費用結算方式
直接刷醫(yī)保卡結算，系統(tǒng)自動按病種類型、醫(yī)院等級計算報銷金額，個人僅支付自付部分。年度限額內費用計入職工大病保險范圍。
三、特殊群體保障機制
退休人員、低保對象享受待遇傾斜政策，起付標準減半，Ⅰ類病種三級醫(yī)院報銷比例提升至95%。異地安置人員備案后，門特待遇按鶴壁市同級醫(yī)院標準執(zhí)行。
2025年鶴壁門特職工醫(yī)保通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例與限額，顯著減輕參保人醫(yī)療負擔，政策設計兼顧公平性與可持續(xù)性，體現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系的精準化服務特點。