38種慢性病、特殊疾病納入保障范圍，認(rèn)定流程縮短至15個(gè)工作日
2025年山西省呂梁市對(duì)門(mén)診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)材料、明確診斷依據(jù)等方式，提升參保人員待遇享受效率。新標(biāo)準(zhǔn)適用于呂梁市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，涵蓋慢性疾病與特殊疾病兩類(lèi)，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后生效，有效期最長(zhǎng)5年。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
慢性疾病（28種）
包括高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）等常見(jiàn)慢性病，需滿足持續(xù)1年以上治療記錄且病情反復(fù)發(fā)作的條件。
示例表格：部分慢性疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 診斷依據(jù) 年度醫(yī)療費(fèi)用門(mén)檻 慢性阻塞性肺病 肺功能檢查FEV1/FVC＜0.7 ≥5000元 腦卒中后遺癥 影像學(xué)證實(shí)+肢體功能障礙≥6個(gè)月 ≥8000元 特殊疾病（10種）
涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、終末期腎病等需長(zhǎng)期維持治療的疾病，需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄等權(quán)威醫(yī)學(xué)證明。
示例表格：特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 關(guān)鍵診斷材料 治療周期要求 血液透析 腎功能檢測(cè)+臨床診斷書(shū) 持續(xù)3個(gè)月以上 精神分裂癥 專(zhuān)科醫(yī)院診斷+用藥記錄≥2年 持續(xù)治療
二、申請(qǐng)流程與材料清單
申請(qǐng)條件
參保人需提供近1年內(nèi)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等材料，部分疾病需額外提交專(zhuān)科醫(yī)生簽字確認(rèn)的病情評(píng)估表。審核機(jī)制
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時(shí)受理、分級(jí)審核”模式，對(duì)材料齊全者15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30日并書(shū)面告知原因。
三、待遇支付與動(dòng)態(tài)管理
支付比例與限額
慢性疾病按病種設(shè)置年度支付限額（如高血壓3000元/年），特殊疾病不設(shè)單獨(dú)限額，直接納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。部分高價(jià)藥品實(shí)行“雙通道”管理。
示例表格：待遇支付對(duì)比病種類(lèi)別 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） 年度支付上限 慢性疾病 70%-85% 按病種設(shè)定 特殊疾病 85%-95% 不設(shè)上限 資格復(fù)核與終止
認(rèn)定有效期滿前3個(gè)月需重新提交復(fù)查材料，病情顯著改善或未持續(xù)治療者將終止待遇。參保人可通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢資格狀態(tài)。
新標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精準(zhǔn)化病種分類(lèi)、標(biāo)準(zhǔn)化審核流程及差異化待遇支付，構(gòu)建了覆蓋全生命周期的門(mén)診保障體系，有效緩解參保人長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用的規(guī)范性與可持續(xù)性。
