在職職工年度報(bào)銷限額為 2000 元，退休人員為 2500 元（原單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工為 880 元，退休人員為 1100 元）。
2025 年四川甘孜門診共濟(jì)醫(yī)保的報(bào)銷金額，因參保人員身份（在職、退休、單建統(tǒng)籌參保等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別以及所患疾病種類的不同而有所差異。具體如下：
一、職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷
- 起付線：按自然年度設(shè) 1 次起付線，在職職工起付線 200 元，退休人員起付線 150 元 。
- 報(bào)銷比例：
- 參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為 50%。
- 在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 60%。
- 退休人員在上述相應(yīng)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高 10 個百分點(diǎn)。
- 封頂線：
- 參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷封頂線為 2000 元。
- 退休人員封頂線為 2500 元。
- 原按單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷封頂線為 880 元，退休人員封頂線為 1100 元 。
二、“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥報(bào)銷
針對未達(dá)到辦理門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的 “兩病” 患者：
- 起付線：不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷比例：統(tǒng)籌基金按 80% 比例報(bào)銷 。
- 封頂線：每名患者年度最高報(bào)銷高血壓 300 元、糖尿病 400 元，同時患有兩種疾病的，最高報(bào)銷 700 元 。
三、門診慢特病報(bào)銷
- 職工醫(yī)保：參保人員患慢性病，經(jīng)申報(bào)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用：
- 起付線：不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷比例：按 70% 報(bào)銷 。
- 封頂線：一個自然年度內(nèi)，單病種最高支付限額 3500 元；多病種支付限額可迭加計(jì)算，累計(jì)不超過 1 萬元 。
- 城鄉(xiāng)醫(yī)保：參保人員患慢性病，經(jīng)申報(bào)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用：
- 起付線：不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷比例：按 60% 報(bào)銷 。
- 封頂線：單病種選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的最高支付限額 1000 元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的最高支付限額 1300 元；多病種支付限額可迭加計(jì)算，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的累計(jì)不超過 3000 元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的累計(jì)不超過 3500 元 。
- 特殊病：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員患特殊病，經(jīng)申報(bào)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用：
- 起付線：不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷比例：按普通住院報(bào)銷 。
- 封頂線：統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算 。
甘孜州門診共濟(jì)醫(yī)保報(bào)銷政策在設(shè)置上兼顧了不同參保群體，包括在職職工、退休人員以及城鄉(xiāng)居民等。通過起付線、報(bào)銷比例和封頂線的設(shè)定，對普通門診、“兩病” 門診用藥以及門診慢特病的費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行了規(guī)范，為民眾提供了多層次的醫(yī)療保障，以減輕不同病癥患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
