2025年四川涼山門診慢特病異地報銷規(guī)則
一、適用范圍
涼山州職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，患有全省統(tǒng)一62種門診慢特病（如類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病并發(fā)癥、痛風、高血壓、糖尿病等）的人員，可申請異地就醫(yī)備案并享受報銷待遇。
二、備案要求
- 備案類型
- 長期居住人員：包括異地安置退休、長期居住、常駐工作人員，備案后可在備案地及涼山州雙向就醫(yī)，長期有效（6個月內(nèi)不得變更，特殊情況可調(diào)整）。
- 臨時外出人員：包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診搶救及其他臨時外出人員，備案6個月有效，期間可多次就醫(yī)。
- 辦理渠道
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”“四川醫(yī)?！盇PP或微信小程序提交申請，需上傳身份證明、居住/工作證明（長期居住人員）、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（轉(zhuǎn)診人員）等材料。
- 線下：攜帶上述材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
三、病種認定
- 本地參保人員：需在參保地二級及以上定點醫(yī)院提交病歷、檢查報告、診斷證明（如高血壓需三次血壓記錄、糖尿病需兩次血糖報告）等材料，經(jīng)審核符合全省統(tǒng)一醫(yī)學診斷標準后認定。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員：可在就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)院完成認定，認定結(jié)果全省互認，無需返回參保地重復辦理。
四、報銷流程
- 直接結(jié)算（優(yōu)先推薦）
- 備案后，持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在已開通門診慢特病跨省/省內(nèi)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，費用實時結(jié)算，只需支付自費部分。
- 直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則（藥品、診療項目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄納入，報銷比例、起付線按參保地政策執(zhí)行）。
- 手工報銷（未直接結(jié)算時）
- 適用情形：異地醫(yī)院未開通直接結(jié)算、系統(tǒng)故障等。
- 流程：全額墊付醫(yī)療費用后，回參保地醫(yī)保部門提交醫(yī)療費用清單、出院證明（或門診病歷）、結(jié)算票據(jù)、慢特病認定材料等，審核通過后按規(guī)定報銷。
- 時限要求：現(xiàn)金墊付費用需在發(fā)生后3個月內(nèi)申報，最遲不超過次年3月31日。
五、待遇標準
- 起付線
- 職工醫(yī)保：300元/年（全省統(tǒng)一）。
- 居民醫(yī)保：多數(shù)病種無起付線。
- 報銷比例
- 職工醫(yī)保：70%-80%（根據(jù)醫(yī)院等級及備案類型調(diào)整，長期居住人員可享更高比例）。
- 居民醫(yī)保：50%-70%（低于職工醫(yī)保）。
- 年度限額
- 職工醫(yī)保：最高8萬元/年（如糖尿病等疾病限額約3000元）。
- 居民醫(yī)保：最高6萬元/年（如高血壓等疾病限額約2000元）。
六、注意事項
- 定點機構(gòu)選擇：需在就醫(yī)地開通門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（可通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”查詢），否則無法直接結(jié)算。
- 目錄執(zhí)行：直接結(jié)算時，藥品、診療項目需符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄（如藥品需在《四川省門診特殊疾病用藥目錄》內(nèi)），自費藥需患者全額承擔。
- 特殊情形處理：
- 急診搶救：全國范圍內(nèi)就醫(yī)視同備案，按異地急診搶救標準報銷，無需提前辦理備案。
- 外傷費用：無第三方責任的外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，需提供外傷費用報銷承諾書。
- 備案時效：長期居住備案長期有效，臨時外出備案6個月有效，超期需重新辦理。