2025年1月1日起，云南省保山市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市52萬參保人員。
這一舉措標(biāo)志著保山市成為西南地區(qū)首個(gè)全面開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類門診特病跨省直接結(jié)算的城市，患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷，無需先行墊付再回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
- 依據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，保山市納入全國第四批試點(diǎn)城市，同步對(duì)接國家醫(yī)保信息平臺(tái)。
- 覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，結(jié)算范圍包含門診特病診斷、治療、藥品及檢查費(fèi)用。
病種與機(jī)構(gòu)清單
病種類型 覆蓋數(shù)量 典型疾病舉例 慢性病 8類 高血壓、糖尿病、冠心病 重大疾病 4類 惡性腫瘤、腎透析、器官移植 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 216家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 216家
二、操作流程與報(bào)銷規(guī)則
結(jié)算步驟
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案。
- 持卡就醫(yī)：在開通服務(wù)的醫(yī)院掛號(hào)時(shí)出示社保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 直接結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)按保山本地報(bào)銷比例（職工醫(yī)保70%-90%，居民醫(yī)保50%-70%）扣減費(fèi)用。
待遇對(duì)比
項(xiàng)目 跨省結(jié)算 原手工報(bào)銷 報(bào)銷周期 即時(shí) 30個(gè)工作日 材料要求 無需提交 發(fā)票、病歷、清單 起付線 與參保地一致 部分醫(yī)院額外收取
三、影響與未來規(guī)劃
民生效益
- 預(yù)計(jì)每年減少患者墊資壓力超1.2億元，縮短報(bào)銷時(shí)間90%以上。
- 推動(dòng)京津冀、長三角、成渝等地區(qū)醫(yī)療資源互通，緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)難問題。
技術(shù)保障
- 采用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼和區(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)安全，結(jié)算成功率提升至99.6%。
- 2026年計(jì)劃將門診慢性病用藥納入異地藥店直接結(jié)算試點(diǎn)。
保山市此次政策落地不僅解決了跨省就醫(yī)“跑腿墊資”痛點(diǎn)，更通過標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)為全國醫(yī)保互聯(lián)互通提供示范。隨著試點(diǎn)深化，未來將有更多病種和地區(qū)加入，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)均等化。
