覆蓋全州36.7萬參保人員，年度醫(yī)保基金規(guī)模超15億元
新疆巴音郭楞蒙古自治州（以下簡稱“巴州”）醫(yī)保統(tǒng)籌需聚焦參保覆蓋均衡性、基金運(yùn)行安全性、政策執(zhí)行精準(zhǔn)性、醫(yī)療服務(wù)可及性四大核心維度，通過優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制、提升群眾獲得感，構(gòu)建可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
（一）參保覆蓋均衡性
城鄉(xiāng)居民與職工差異化參保
巴州需重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)牧民、靈活就業(yè)人員等群體的參保動(dòng)員，避免因經(jīng)濟(jì)能力差異導(dǎo)致的“選擇性參保”。2024年數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比不足30%，需通過財(cái)政補(bǔ)貼傾斜（如農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)僅需350元/年，其余由財(cái)政承擔(dān)）縮小群體間保障水平差距。參保類型 個(gè)人年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 財(cái)政補(bǔ)貼額度 報(bào)銷封頂線 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 350元 640元/人 20萬元 職工醫(yī)保 2880元 0元 60萬元 特殊群體兜底保障
針對低保對象、特困人員實(shí)施全額資助參保，并將返貧風(fēng)險(xiǎn)戶納入動(dòng)態(tài)監(jiān)測。2023年巴州通過醫(yī)療救助基金為1.2萬名困難群眾支付保費(fèi)，確保100%應(yīng)保盡保。
（二）基金運(yùn)行安全性
統(tǒng)籌層次與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑
推進(jìn)州級統(tǒng)籌，建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度（按總額5%提取），平衡各縣市基金結(jié)余與赤字。例如，若某縣年度基金支出超預(yù)算10%，可申請調(diào)劑金填補(bǔ)缺口。支付方式改革
推行DRG/DIP付費(fèi)模式，控制住院費(fèi)用不合理增長。2024年巴州試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用下降8.3%，需擴(kuò)大至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并強(qiáng)化考核。
（三）政策執(zhí)行精準(zhǔn)性
異地就醫(yī)直接結(jié)算
巴州地廣人稀，需加速接入全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。目前全州32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通跨省結(jié)算，但偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率不足40%，需提升異地備案便捷度與系統(tǒng)穩(wěn)定性。藥品目錄與價(jià)格聯(lián)動(dòng)
落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄，重點(diǎn)監(jiān)控高價(jià)罕見病用藥。例如，將巴州高發(fā)的包蟲病特效藥納入本地目錄，同步開展集采藥品使用率考核。
（四）醫(yī)療服務(wù)可及性
基層能力建設(shè)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)覆蓋率已達(dá)95%，但存在**“有系統(tǒng)無人用”**問題。需通過培訓(xùn)全科醫(yī)生、增設(shè)醫(yī)保專崗，確保慢性病門診報(bào)銷等業(yè)務(wù)“家門口辦理”。中醫(yī)藥特色保障
結(jié)合蒙古族醫(yī)藥使用習(xí)慣，將蒙藥飲片、針灸等納入統(tǒng)籌支付范圍，試點(diǎn)**“中西醫(yī)結(jié)合”按病種打包付費(fèi)**，降低群眾就醫(yī)成本。
醫(yī)保統(tǒng)籌的成效最終體現(xiàn)在群眾負(fù)擔(dān)減輕與健康保障提升。巴州需以基金安全為底線、以公平可及為導(dǎo)向，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化智能監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”的跨越，為邊疆地區(qū)民生筑牢安全網(wǎng)。