85%-95%，600元，1000-120000元
2025年陜西安康市職工醫(yī)保門診特殊疾?。ㄩT特）待遇涵蓋起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度支付限額等核心內(nèi)容，為參保職工提供全方位的門診醫(yī)療保障，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門特待遇基本框架
待遇范圍 安康市職工醫(yī)保門特待遇覆蓋55種疾病，分為Ⅰ類和Ⅱ兩類病種。Ⅰ類病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等51種全省統(tǒng)一管理的疾??；Ⅱ類病種包括白癜風(fēng)、結(jié)核病（除肺結(jié)核活動期）、各類精神病（特定類型除外）、肝硬化（代償期）等4種本市保留的病種。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 門特待遇主要包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度支付限額三個(gè)核心要素，不同病種根據(jù)疾病特點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用水平設(shè)置差異化標(biāo)準(zhǔn)。
二、門特具體待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn) 職工醫(yī)保門特起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種特點(diǎn)設(shè)定，大部分病種為600元，部分特殊疾病如氟骨病、大骨節(jié)病、克山病等不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為該病種年度平均門診費(fèi)用的10%左右，年度內(nèi)只計(jì)算一次。
報(bào)銷比例 職工醫(yī)保門特政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例普遍為85%，部分特殊疾病如透析（含血液透析、腹膜透析）報(bào)銷比例高達(dá)95%，器官移植抗排異治療報(bào)銷比例為95%，惡性腫瘤門診治療報(bào)銷比例為90%。乙類支付項(xiàng)目統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報(bào)銷。
年度支付限額 不同病種根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用水平設(shè)置差異化年度支付限額，從1000元到120000元不等。主要病種年度支付限額如下表所示：
病種名稱 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（%） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 120000 | 90 | 600 |
器官移植抗排異治療 | 120000 | 95 | 600 |
透析（含血液透析、腹膜透析） | 120000 | 95 | 600 |
耐藥性結(jié)核病 | 70000 | 85 | 600 |
精神病 | 50000 | 85 | 600 |
血友病 | 50000 | 85 | 600 |
再生障礙性貧血 | 30000 | 85 | 600 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 20000 | 85 | 600 |
腦血管病后遺癥 | 10000 | 85 | 600 |
肝硬化失代償期 | 10000 | 85 | 600 |
慢性腎功能不全失代償期 | 10000 | 85 | 600 |
高血壓 | 5000 | 85 | 600 |
糖尿病 | 5000 | 85 | 600 |
冠心病 | 8000 | 85 | 600 |
白癜風(fēng)（Ⅱ類） | 1000 | 85 | 0 |
結(jié)核?。á蝾悾?/p> | 1000 | 85 | 0 |
三、門特特殊政策
多病種待遇 參保職工罹患多種門特疾病時(shí)，允許同時(shí)申報(bào)兩種或兩種以上門特，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。年度最高支付限額按照第一病種年度最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2和第三病種年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8計(jì)算，依次類推。
待遇周期 門特待遇實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。參保人員取得門特身份后次月開始享受待遇，初次認(rèn)定門特身份年度的最高支付限額為該病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定。
異地就醫(yī) 參保職工經(jīng)申請辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診產(chǎn)生的門特費(fèi)用，按照安康市職工醫(yī)保門特政策執(zhí)行。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
待遇銜接 參保職工使用完當(dāng)年門特最高支付限額后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，可進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對于確有困難，符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。門特待遇啟動條件不再關(guān)聯(lián)個(gè)人賬戶使用情況。
四、門特申請與管理
申請條件 參保職工申請門特待遇必須符合《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。Ⅰ類門特可在具有門特鑒定能力的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、醫(yī)保服務(wù)站（室）申報(bào)。Ⅱ類門特不再新增申報(bào)。
申請材料 申請門特待遇需提供：①病歷材料，包括近兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、診斷證明書、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件；無住院病歷時(shí)，可提供近兩年兩次以上門診病歷復(fù)印件；②門特申請鑒定表；③基本材料，包括醫(yī)保電子憑證、社保卡、身份證等身份證明。
鑒定流程 門特鑒定實(shí)行"一站式"辦理，受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理鑒定后，負(fù)責(zé)向同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過線上或線下方式報(bào)送鑒定結(jié)果，并及時(shí)將信息準(zhǔn)確登記到醫(yī)保信息系統(tǒng)中。對同一個(gè)參保人申請的同一種門特病種，鑒定結(jié)果應(yīng)至少由專家組的兩名醫(yī)師共同認(rèn)定簽字方可生效。
用藥管理 門特用藥實(shí)行"雙通道"保障，所有具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店均可開展門特用藥保障服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情治療需要確定患者藥物種類和用量，規(guī)范處方用藥管理，長期處方用藥量最長為三個(gè)月。
2025年陜西安康市職工醫(yī)保門特待遇政策在保持連續(xù)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)，通過提高報(bào)銷比例、合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)確定支付限額，為參保職工提供了更加全面、更加公平的門診醫(yī)療保障，有效減輕了慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了參保職工的獲得感和幸福感。
