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江蘇鹽城醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用并非由個(gè)人全額支付，而是通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷。具體而言，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的是起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，這部分費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照一定比例支付。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付概述
- 定義：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付是指符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，即醫(yī)保直接報(bào)銷的部分，這部分不需要個(gè)人全額支付。
- 包含內(nèi)容：職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。
- 起付線：使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參加的醫(yī)保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）和醫(yī)院級別的不同而有所不同。
二、鹽城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付實(shí)例
1. 職工醫(yī)保住院報(bào)銷
- 案例：李爺爺在鹽城市第一人民醫(yī)院住院，共發(fā)生費(fèi)用10925.5元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付8925元，個(gè)人賬戶支付1400元，現(xiàn)金支付600.5元。
- 報(bào)銷計(jì)算：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用=總費(fèi)用-個(gè)人自付-個(gè)人自費(fèi)-超限價(jià)自費(fèi)金額=10600元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付=各段金額x對應(yīng)報(bào)銷比例的合計(jì)數(shù) =（10000-700）x90% +（10600-10000）x92.5%= 8925元。
2. 孕產(chǎn)婦住院分娩報(bào)銷
- 政策：從2025年7月1日起，鹽城市實(shí)施孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政補(bǔ)助政策，實(shí)現(xiàn)住院分娩目錄范圍內(nèi)費(fèi)用“零”負(fù)擔(dān)。
- 補(bǔ)助對象：參加鹽城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并處于待遇享受期的孕產(chǎn)婦。
- 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：目錄范圍內(nèi)住院分娩費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付后，個(gè)人自付部分由財(cái)政全額補(bǔ)助。
三、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)
- 個(gè)人自付：指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分等。
- 個(gè)人自費(fèi)：指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等，由參保人員全額支付。
四、鹽城市醫(yī)保政策對困難人員的傾斜
- 財(cái)政補(bǔ)助：鹽城市對低保、特困、重殘、農(nóng)村五保戶、城市“三無”人員等救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。
- 醫(yī)療救助：符合條件的建檔立卡貧困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金全額補(bǔ)助。
- 大病保險(xiǎn)：所有參保人員均參加大病保險(xiǎn)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定金額，大病保險(xiǎn)基金予以50%—85%再補(bǔ)償。
通過以上分析可以看出，江蘇鹽城醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用并非由個(gè)人全額支付，而是通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人只需支付部分費(fèi)用，且對困難人員有相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療救助政策。
