50%-90%報(bào)銷(xiāo)比例，年度最高支付限額70元-2000元
河北邢臺(tái)門(mén)診統(tǒng)籌是覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障制度，通過(guò)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、年度限額的組合設(shè)計(jì)，減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，政策涵蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、“兩病”（高血壓、糖尿?。┑榷喾N門(mén)診醫(yī)療需求，并依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)就近報(bào)銷(xiāo)。
一、保障對(duì)象與參保方式
覆蓋范圍
- 職工醫(yī)保參保人員：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：涵蓋所有未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，含新生兒、學(xué)生、老年人等。
- 特殊群體：特困人員、低保對(duì)象等困難群體由醫(yī)療救助資金全額或部分資助參保。
參保流程
- 集中繳費(fèi)：每年9月至12月通過(guò)“河北稅務(wù)”微信公眾號(hào)、線下稅務(wù)窗口或村委會(huì)自助終端繳納次年費(fèi)用，2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元/人（含長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)5元）。
- 即時(shí)參保：新生兒出生90日內(nèi)、退役軍人退役90日內(nèi)可辦理參保，自出生/退役之日起享受待遇。
- 斷保影響：斷保后重新參保設(shè)置3-6個(gè)月待遇等待期，連續(xù)參保滿4年可提高大病保險(xiǎn)支付限額。
二、門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌
| 參保類(lèi)型 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室 | 無(wú) | 90% | 70元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生院 | 無(wú) | 80% | 400元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 50% | 150元 |
| 職工（在職） | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 100元 | 50% | 1600元 |
| 職工（退休） | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 100元 | 60% | 2000元 |
（二）門(mén)診慢特病與“兩病”待遇
門(mén)診慢特病
- 病種范圍：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等43個(gè)病種，職工與城鄉(xiāng)居民分別執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
- 職工：起付線400元，報(bào)銷(xiāo)比例70%-90%（甲類(lèi)病種90%，乙類(lèi)病種70%）。
- 城鄉(xiāng)居民：起付線400元，報(bào)銷(xiāo)比例60%，年度最高支付限額1萬(wàn)元，患多種疾病僅扣除1次起付線。
“兩病”門(mén)診
- 保障對(duì)象：未享受慢特病待遇的高血壓、糖尿病患者。
- 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%，年度限額高血壓225元、糖尿病375元。
（三）中醫(yī)藥特色待遇
報(bào)銷(xiāo)比例：使用純中藥或中醫(yī)適宜技術(shù)（如針刺、推拿）的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例提高至80%，年度支付限額增加400元。
三、就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)流程
定點(diǎn)選擇
參保人員需選擇門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，職工和城鄉(xiāng)居民可簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并同步綁定其下屬村衛(wèi)生室。
報(bào)銷(xiāo)方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 零星報(bào)銷(xiāo)：異地就醫(yī)或未直接結(jié)算的，通過(guò)“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼靼l(fā)票、費(fèi)用清單等材料，審核通過(guò)后報(bào)銷(xiāo)金額劃入個(gè)人賬戶。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)就醫(yī)：無(wú)需備案，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 跨省就醫(yī)：需提前通過(guò)“河北智慧醫(yī)保”小程序備案，報(bào)銷(xiāo)比例較統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
四、政策特點(diǎn)與注意事項(xiàng)
政策優(yōu)化
- 支付限額提升：職工普通門(mén)診年度限額較2023年翻倍（在職1600元、退休2000元）。
- 流程簡(jiǎn)化：門(mén)診慢特病、生育津貼等實(shí)現(xiàn)“免申即享”，無(wú)需手動(dòng)申報(bào)。
待遇限制
- 普通門(mén)診費(fèi)用僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，自費(fèi)部分不納入報(bào)銷(xiāo)。
- 年度限額與住院統(tǒng)籌基金額度獨(dú)立計(jì)算，互不擠占。
河北邢臺(tái)門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)差異化待遇設(shè)計(jì)和基層就醫(yī)引導(dǎo)，構(gòu)建了“普通門(mén)診?；尽⒙夭￠T(mén)診保大病、中醫(yī)藥服務(wù)保特色”的多層次保障體系。參保人員可通過(guò)持續(xù)繳費(fèi)、選擇定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，最大化享受政策紅利，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。