核心要點(diǎn)：2025年甘肅蘭州門診慢特病費(fèi)用結(jié)算主要分為“直接結(jié)算”和“手工報(bào)銷”兩種方式，參保人員在辦理完病種認(rèn)定后，即可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算。
自2025年1月1日起，蘭州市進(jìn)一步調(diào)整完善了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇保障政策，旨在為參保人員提供更加便捷、高效的費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。該結(jié)算方式是確?；颊吣軌蚣皶r(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一、主要結(jié)算方式
參保人員在完成門診慢特病病種認(rèn)定后，其費(fèi)用結(jié)算主要通過以下兩種方式完成：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店直接結(jié)算
這是最主要、最便捷的結(jié)算方式。參保人員在辦理了門診慢特病認(rèn)定后，持本人醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǎ谝验_通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 或 定點(diǎn)零售藥店 就診購藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別其門診慢特病身份。個(gè)人只需支付按規(guī)定比例應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分， 統(tǒng)籌基金 支付的部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接結(jié)算，無需患者墊付大額費(fèi)用后再自行辦理報(bào)銷。手工報(bào)銷
若因特殊情況（如異地就醫(yī)、就診機(jī)構(gòu)未開通直接結(jié)算等）未能在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員可憑相關(guān)票據(jù)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 手工報(bào)銷 。通常需要提供 病歷 、 處方 、 發(fā)票 、 費(fèi)用清單 等材料。
二、結(jié)算流程與待遇
（一）結(jié)算流程
參保人員在辦理完門診慢特病認(rèn)定后，即可持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 會(huì)根據(jù)患者的病情開具處方，并在結(jié)算時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照該病種的報(bào)銷政策進(jìn)行計(jì)算。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)算時(shí)所遵循的待遇標(biāo)準(zhǔn)是費(fèi)用分擔(dān)的核心依據(jù)，具體如下：
| 待遇項(xiàng)目 | 蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 蘭州市職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70% ，部分高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤放化療）可達(dá) 80% | 70% ，部分病種（如慢性腎衰竭透析治療）可達(dá) 90% |
| 年度支付限額 | 普通門診報(bào)銷年度支付限額為 500元 。若同時(shí)患有兩種門診慢特病，年度支付限額為兩個(gè)病種中 最高病種的限額 與 500元 之和。 | 各病種設(shè)有不同的年度最高支付限額。若同時(shí)患有兩種門診慢特病，年度最高支付限額在兩個(gè)病種中 就高 支付的基礎(chǔ)上增加 500元 。 |
| 支付周期 | 年度支付 ，當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。 | 年度支付 ，當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。 |
三、特殊結(jié)算情況
對(duì)于部分特殊治療，費(fèi)用結(jié)算方式有所不同：
- 門診特殊治療 ：主要指惡性腫瘤、尿毒癥及組織器官移植術(shù)后門診治療。該類治療分為 基礎(chǔ)治療 和 輔助治療 。
- 基礎(chǔ)治療 （如尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療）：報(bào)銷比例為 80% ，起付標(biāo)準(zhǔn)為 0元 。
- 輔助治療 （基礎(chǔ)治療外的其他門診相關(guān)治療）：報(bào)銷比例為 60% ，起付標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)季度 75元 ，最高支付限額為每個(gè)季度 500元 。
四、結(jié)算注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) ：務(wù)必在醫(yī)保部門公布的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和 定點(diǎn)零售藥店 范圍內(nèi)就診購藥。
- 身份識(shí)別 ：結(jié)算時(shí)需確保系統(tǒng)能準(zhǔn)確識(shí)別 門診慢特病 身份，必要時(shí)可向醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員確認(rèn)。
- 復(fù)審 ：大部分病種設(shè)有待遇支付年限，年限到期后需重新申請(qǐng)審核認(rèn)定，否則將無法繼續(xù)享受報(bào)銷待遇。
2025年甘肅蘭州的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以 定點(diǎn)直接結(jié)算 為主，流程便捷，待遇明確。參保人員在辦理完病種認(rèn)定后，即可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受一站式結(jié)算服務(wù)，有效減輕了個(gè)人墊付壓力。需注意各項(xiàng)待遇的 年度支付限額 和 復(fù)審 要求，以確保持續(xù)享受醫(yī)療保障。
