海南省臨高縣特殊門診費用結(jié)算方式分為參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算個人支付部分，以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算統(tǒng)籌基金支付部分。針對異地就醫(yī)也有相應(yīng)的結(jié)算辦法。
一、本地就醫(yī)結(jié)算
- 支付比例：參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔比例提高 5 個百分點。
- 職工醫(yī)保：常見病種報銷比例為 85%-90%，特殊病種（如惡性腫瘤）報銷比例可達 90%。
- 居民醫(yī)保：起付線 400 元，報銷比例 70%-80%。但尿毒癥、重性精神病不設(shè)起付線。
- 起付標準：門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準，與普通門診、住院合并計算。
- 一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)不單設(shè)起付標準。
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)起付標準，其中二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為 100 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為 200 元。
- 藥品自付規(guī)定：門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付 10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。
- 結(jié)算流程：在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，應(yīng)個人支付的，由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。患者在就醫(yī)時，出示醫(yī)保電子憑證等有效憑證，醫(yī)療機構(gòu)會自動計算報銷費用，患者只需支付個人承擔部分。
二、異地就醫(yī)結(jié)算
- 備案要求：辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，才能按規(guī)定進行結(jié)算。參保人可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 等方式進行異地就醫(yī)備案。異地長期居住人員備案后，可享受與本地同等報銷待遇。
- 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：就醫(yī)地已實現(xiàn)門診慢性特殊疾病異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算。比如惡性腫瘤、器官移植等 5 種病種可跨省直接結(jié)算。參保人員在備案的省外定點醫(yī)院就診時，憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按比例報銷剩余費用。
- 手工報銷：若無法直接結(jié)算，可拍照上傳票據(jù)至 “海易辦” APP，系統(tǒng)自動計算報銷金額。或者自費用發(fā)生之日起，原則上兩年內(nèi)持收費票據(jù)和醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。未備案需回臨高縣手工報銷。
海南臨高縣特殊門診費用結(jié)算方式在本地就醫(yī)和異地就醫(yī)方面都有明確細致的規(guī)定，涵蓋支付比例、起付標準、藥品自付等方面。參保人員需了解自身參保類型對應(yīng)的報銷比例，按規(guī)定進行異地就醫(yī)備案等操作，以便在就醫(yī)時順利結(jié)算，享受醫(yī)保待遇。
