2025 年 1 月 1 日起，青海省執(zhí)行調(diào)整后的醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊病用藥目錄，玉樹(shù)地區(qū)也隨之覆蓋。該調(diào)整依據(jù)《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 (2025 年)》進(jìn)行，旨在提升參?；颊哂盟幈Ｕ希瑴p輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓臨床價(jià)值高、創(chuàng)新性強(qiáng)的藥品，尤其是腫瘤、罕見(jiàn)病領(lǐng)域藥品，能納入醫(yī)保支付范圍。
一、覆蓋的門(mén)診特殊病種范圍
- 高費(fèi)用病種：涵蓋血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血病）等 4 類(lèi)。這些病癥治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂，醫(yī)保目錄覆蓋為患者緩解了極大經(jīng)濟(jì)壓力。例如血友病患者需長(zhǎng)期補(bǔ)充凝血因子，此前藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，納入目錄后，報(bào)銷(xiāo)比例提高，降低了患者的自付金額。
- 常見(jiàn)慢性病種：包括冠心病、肝硬化等 22 類(lèi)常見(jiàn)慢性病。像冠心病患者日常服用的抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等藥物，肝硬化患者所需的保肝、抗纖維化等藥品，都在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，保障了慢性病患者長(zhǎng)期治療的藥物可及性。
二、藥品目錄具體調(diào)整情況
- 新增藥品：2025 年，有 50 種藥品納入青海省門(mén)診慢特病用藥目錄，涉及多個(gè)治療領(lǐng)域。在腫瘤治療方面，新增了部分靶向抗癌藥物，為癌癥患者提供了更多治療選擇；在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，一些此前難以負(fù)擔(dān)的特效藥物也被納入，提升了罕見(jiàn)病患者的生存質(zhì)量。將 14 種藥品增補(bǔ)至城鄉(xiāng)居民 “兩病”（糖尿病、高血壓）用藥目錄，如新型降糖藥、控壓效果更好的降壓藥等，滿(mǎn)足了 “兩病” 患者更精準(zhǔn)的治療需求。
- 調(diào)出藥品：醫(yī)保部門(mén)依據(jù)臨床使用情況、藥品療效更新等因素，對(duì)部分藥品進(jìn)行了調(diào)出。這些藥品可能因有了更優(yōu)替代藥物，或者在臨床使用中發(fā)現(xiàn)安全性、有效性等問(wèn)題，不再符合醫(yī)保目錄的要求，具體調(diào)出藥品名單可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)官網(wǎng)查詢(xún) 。
- 中藥飲片及配方顆粒：中藥飲片及配方顆粒也在調(diào)整范圍內(nèi)，且需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用才可報(bào)銷(xiāo)。部分具有確切療效的中藥飲片被納入保障，為偏好中醫(yī)治療的患者提供了便利。例如一些用于調(diào)理慢性病的常用中藥飲片，患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診開(kāi)具后，能按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
三、藥品報(bào)銷(xiāo)相關(guān)規(guī)定
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制：參保人員門(mén)診特殊病種需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥才能報(bào)銷(xiāo)。玉樹(shù)地區(qū)參保人員門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更實(shí)行年度 1 次限制，涉及糖尿病、高血壓 Ⅲ 期、惡性腫瘤門(mén)診放化療等 19 類(lèi)病種。變更次月生效，若超限變更，會(huì)影響報(bào)銷(xiāo)比例。這一規(guī)定確保了醫(yī)療資源合理分配，保障患者待遇的連續(xù)性。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：不同病種、藥品報(bào)銷(xiāo)比例有所差異。一般來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)慢性病藥品報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較高，如高血壓、糖尿病常規(guī)用藥，在政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá) [X]% 左右；高費(fèi)用病種如惡性腫瘤、血友病等特殊藥品報(bào)銷(xiāo)比例，依據(jù)藥品類(lèi)別、治療階段等，在 [X]%-[X]% 之間。具體報(bào)銷(xiāo)比例可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口查詢(xún)。
2025 年青海玉樹(shù)門(mén)診特殊病種藥品目錄隨全省調(diào)整進(jìn)行了覆蓋，不僅擴(kuò)大了病種保障范圍，還增加了眾多治療效果好的藥品，為參?；颊咛峁┝烁辛Φ尼t(yī)療保障?；颊咴诰歪t(yī)用藥時(shí)，需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品報(bào)銷(xiāo)等規(guī)定，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
