85%-90%報銷比例、一站式結算、跨省直接清算，數(shù)字化服務全覆蓋。2025年云南曲靖門診特殊病種（門特）費用結算方式迎來全面升級，聚焦便捷化、高效化、智能化，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務。具體結算規(guī)則及流程如下：
一、結算流程優(yōu)化
- 一站式集成服務
曲靖市推行“進一扇門，辦所有事”模式，門特患者可在定點醫(yī)療機構的醫(yī)保綜合窗口完成掛號、診療、取藥、報銷全流程。馬龍區(qū)等地率先設立便民共享藥房，15項醫(yī)療醫(yī)保服務集成辦理，大幅縮短排隊時間。 - 電子處方結算
自2025年起，冠心病、慢性活動性肝炎等10個病種納入醫(yī)保電子處方流轉平臺?；颊邞{醫(yī)生開具的電子處方，可直接在定點藥店或線上平臺購藥，實時醫(yī)保結算，告別紙質(zhì)處方繁瑣流程。 - 線上平臺直付
通過“云南醫(yī)?！毙〕绦蚧驀裔t(yī)保服務平臺APP，患者可在線申請門特資格、查詢報銷明細、預約購藥。異地就醫(yī)者亦可通過線上備案，實現(xiàn)費用直接結算。
二、報銷政策明細
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 特殊病種示例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-90% | 取消或降低 | 與住院共用封頂線（如18萬元） | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 |
| 居民醫(yī)保 | 70%-80% | 0元起報 | 與住院共用年度限額 | 糖尿病、高血壓（并發(fā)癥） |
| 異地就醫(yī) | 按備案地政策執(zhí)行，跨省直接結算比例≥70% | — | — | 所有門特病種 |
三、異地就醫(yī)結算
- 跨省直接清算
納入全國門診慢特病跨省結算范圍的病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種），患者完成異地備案后，在就醫(yī)地定點機構可直接結算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。 - 省內(nèi)無感通辦
云南省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)無需重復備案，門特資格自動隨醫(yī)保關系轉移，實現(xiàn)“免申即享”。
四、數(shù)字化服務升級
- 醫(yī)保電子憑證全覆蓋
所有結算環(huán)節(jié)支持醫(yī)保電子憑證掃碼支付，無需實體卡，提升便捷性。 - 智能審核系統(tǒng)
醫(yī)療機構引入AI輔助審核，實時校驗報銷資格及用藥合規(guī)性，減少人工誤差。 - 數(shù)據(jù)透明化
患者可通過官方平臺查看費用明細、報銷進度及個人賬戶余額，強化信息透明度。
五、特殊保障機制
- 罕見病專項報銷
新增脊髓性肌萎縮癥等罕見病納入門特管理，報銷比例達90%，年度限額單獨核算。 - 慢性病長處方支持
病情穩(wěn)定者單次可開具3個月藥量處方，減少高頻就醫(yī)負擔。
曲靖門特結算體系以“高效、精準、惠民”為核心，通過流程精簡、技術賦能及政策傾斜，切實減輕患者經(jīng)濟壓力，推動醫(yī)保服務向智能化、人性化轉型?；颊呖筛鶕?jù)自身醫(yī)保類型及病種，靈活選擇線上線下結算渠道，享受無縫銜接的醫(yī)療保障。
