已全面覆蓋
2025年青海和海南兩省均已全面覆蓋門診特殊病種藥品目錄，青海動態(tài)調(diào)整增補大量民族藥與西藥新藥，海南則對國談藥品實行門診統(tǒng)籌單列支付，兩省均大幅提升門診慢特病用藥保障水平。
一、青海門診特殊病種藥品目錄覆蓋情況
目錄調(diào)整與增補
- 2025年1月1日起執(zhí)行新版門診慢特病及城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥目錄，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等20余種門診慢特病。
- 增補西藥談判藥品、競價藥品及大量醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑，部分藥品協(xié)議有效期至2026年12月31日。
- 特殊藥品目錄共345種，50種藥品納入門診慢特病用藥目錄，14種增補至“兩病”用藥目錄。
覆蓋病種與藥品特點
- 惡性腫瘤：新增多種靶向藥與免疫治療藥，如注射用紫杉醇聚合物膠束、鹽酸卡馬替尼片、瑞普替尼膠囊等，覆蓋非小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。
- 慢性病：糖尿病新增依柯胰島素注射液、恒格列凈二甲雙胍緩釋片等；高血壓新增依普利酮片、阿利沙坦酯氨氯地平片等。
- 民族藥：大量藏藥制劑被納入，如二十五味龍膽花丸、八味沉香安樂散、格耿居松片等，覆蓋肝病、心肺疾病、風(fēng)濕病等。
管理與支付
- 目錄動態(tài)調(diào)整，各市州不得自行制定或變通調(diào)整目錄內(nèi)藥品。
- 部分藥品限定支付范圍，需符合臨床適應(yīng)癥與協(xié)議有效期。
二、海南門診特殊病種藥品目錄覆蓋情況
目錄執(zhí)行與單列支付
- 2025年1月1日起全面執(zhí)行國家新版醫(yī)保藥品目錄，25種慢性病特殊病種納入報銷，門診補償不設(shè)起付線。
- 2025年5月1日起實施國談藥品門診統(tǒng)籌單列支付，108種藥品（如替戈拉生片、濟川煎顆粒、腦心安膠囊等）單列結(jié)算，不占用門診統(tǒng)籌額度。
覆蓋病種與藥品特點
- 慢性病特殊病種：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、精神病等，報銷范圍廣。
- 國談藥品：覆蓋腫瘤、罕見病、慢性病等領(lǐng)域，如PD-1抑制劑、靶向藥等，按“四定”原則管理（定醫(yī)療機構(gòu)、定零售藥店、定藥品目錄、定責(zé)任醫(yī)師）。
管理與支付
- 單列支付藥品按乙類藥品管理，個人先行自付10%，余下按住院報銷比例結(jié)算，直接計入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 嚴(yán)格執(zhí)行雙通道管理，保障藥品可及性與基金安全。
三、青海與海南門診特殊病種藥品目錄對比
對比項 | 青海 | 海南 |
|---|---|---|
目錄執(zhí)行時間 | 2025年1月1日 | 2025年1月1日（國家目錄），2025年5月1日（單列支付） |
覆蓋病種數(shù)量 | 20余種門診慢特病及“兩病” | 25種慢性病特殊病種 |
藥品總數(shù) | 特殊藥品目錄345種，50種納入門診慢特病 | 108種國談藥品單列支付 |
藥品類型 | 西藥談判藥、競價藥、大量民族藥制劑 | 國談藥、常規(guī)醫(yī)保藥 |
支付方式 | 按目錄支付，部分藥品限定適應(yīng)癥 | 單列支付，不設(shè)起付線，按住院比例報銷 |
特色亮點 | 民族藥廣泛覆蓋，動態(tài)調(diào)整機制 | 國談藥品單列支付，雙通道管理 |
自付比例 | 按乙類藥品管理，自付比例按省規(guī)定 | 個人先行自付10%，余下按住院比例報銷 |
管理機制 | 嚴(yán)格目錄管理，不得自行調(diào)整 | “四定”原則，動態(tài)監(jiān)測 |
青海與海南2025年門診特殊病種藥品目錄均實現(xiàn)全面覆蓋，青海以民族藥和動態(tài)調(diào)整為特色，海南以國談藥品單列支付和雙通道管理為亮點，兩省政策均大幅提升門診慢特病患者用藥可及性與保障水平，為全國醫(yī)保改革提供有益借鑒。
