8萬(wàn)元/年（職工醫(yī)保）、4萬(wàn)元/年（居民醫(yī)保）
2025年，廣西梧州的門診特殊慢性病年度封頂線（即統(tǒng)籌基金年度支付限額）根據(jù)參保人員的醫(yī)保類型有所不同。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其門診特殊慢性病治療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金年度支付限額為8萬(wàn)元/年，該限額與住院等其他待遇共用職工醫(yī)保的年度最高支付限額 。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其門診特殊慢性病的統(tǒng)籌基金年度支付限額為4萬(wàn)元/年，同樣計(jì)入居民醫(yī)保的年度最高支付限額內(nèi)，實(shí)行共用封頂線 。此標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策框架，并結(jié)合梧州市的具體情況執(zhí)行。
一、 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病封頂線
年度支付限額：2025年，梧州市職工醫(yī)保參保人員的門診特殊慢性病待遇，其統(tǒng)籌基金年度支付限額為8萬(wàn)元 。這意味著在一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人支付的合規(guī)門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用最高可達(dá)8萬(wàn)元。
報(bào)銷比例與起付線：門診特殊慢性病的報(bào)銷不設(shè)起付線，對(duì)于在在職人員，報(bào)銷比例為70%；退休人員的報(bào)銷比例則為75% 。報(bào)銷比例和支付限額共同決定了參保人最終能獲得的保障水平。
限額共用機(jī)制：這8萬(wàn)元的年度支付限額并非獨(dú)立存在，而是計(jì)入梧州市職工醫(yī)保的年度最高支付限額之內(nèi)，與住院等其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷共用同一個(gè)封頂線 。這意味著參保人全年所有符合規(guī)定的醫(yī)療支出（包括住院和門診特病）總和不能超過職工醫(yī)保的年度最高支付限額。
二、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病封頂線
年度支付限額：2025年，梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金年度支付限額為4萬(wàn)元/年 。這一標(biāo)準(zhǔn)為居民醫(yī)保參保人提供了基礎(chǔ)的門診慢性病保障。
報(bào)銷比例與起付線：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊慢性病待遇同樣不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50% 。該比例適用于在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
限額共用機(jī)制：與職工醫(yī)保類似，這4萬(wàn)元的年度支付限額也計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度最高支付限額，與住院等其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷共用封頂線 。這確保了醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌使用和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
三、 不同醫(yī)保類型門診特病待遇對(duì)比
下表綜合了2025年梧州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門診特殊慢性病待遇方面的主要差異：
對(duì)比項(xiàng)目 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
年度支付限額（封頂線） | 8萬(wàn)元/年 | 4萬(wàn)元/年 |
報(bào)銷比例 | 在職70%，退休75% | 50% |
起付線 | 不設(shè)起付線 | 不設(shè)起付線 |
限額使用方式 | 計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線 | 計(jì)入居民醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線 |
待遇對(duì)象 | 梧州市職工醫(yī)保參保人員 | 梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 |
2025年廣西梧州的門診特殊慢性病封頂線明確區(qū)分了不同的醫(yī)保參保類型，職工醫(yī)保的年度支付限額為8萬(wàn)元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度支付限額為4萬(wàn)元，兩者均不設(shè)起付線但報(bào)銷比例不同，且其限額均與各自的年度最高支付限額共用，形成了多層次的醫(yī)療保障體系。
