5類核心材料
2025年四川眉山市門診特殊疾病（門特）待遇申請需提交身份證明、醫(yī)保參保憑證、醫(yī)學診斷材料、門特申請表及病史資料，具體要求根據(jù)參保類型與疾病類別差異化審核。
一、基本身份與參保材料
身份證明
申請人有效身份證原件及復印件；委托代辦需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
戶籍非眉山市參保者，需額外提交居住證或長期居住證明。
醫(yī)保參保憑證
有效醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）。
未辦理電子憑證者需提供參保繳費記錄截圖或社保局開具的參保證明。
門特申請表
由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫并蓋章的《眉山市門診特殊疾病待遇申請表》，需明確疾病診斷、治療方案及用藥周期。
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復印件（含代辦人） | 原件+復印件（含代辦人） |
| 參保憑證 | 醫(yī)保卡/電子憑證或繳費記錄 | 醫(yī)保卡/電子憑證或社保局證明 |
| 申請表 | 定點醫(yī)院蓋章 | 定點醫(yī)院蓋章 |
二、醫(yī)學診斷與病史材料
診斷證明書
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，需包含疾病診斷名稱、分期分型及臨床依據(jù)。
特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）需附病理報告、手術(shù)記錄或免疫指標檢測結(jié)果。
病史與治療記錄
近6個月內(nèi)的門診病歷、住院病歷或長期用藥清單。
慢性病患者需提供連續(xù)治療記錄，如糖尿病患者的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、腎透析患者的透析方案。
檢查與檢驗報告
影像學報告（CT、MRI等）、實驗室檢驗單（如肝腎功能、血常規(guī)）及專科檢查結(jié)果。
| 疾病類別 | 必需醫(yī)學材料 | 補充材料要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+手術(shù)記錄 | 放化療方案或靶向治療證明 |
| 尿毒癥 | 透析記錄+腎功能報告 | 腎臟超聲或穿刺報告 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄+免疫抑制劑用藥證明 | HLA配型報告或排異反應(yīng)記錄 |
三、特殊情形附加材料
異地就醫(yī)備案
長期異地居住或工作的參保人，需提供異地就醫(yī)備案表及居住/工作證明。
未成年人申請
監(jiān)護人身份證、戶口簿及監(jiān)護關(guān)系證明（如出生醫(yī)學證明）。
特殊病種復審
已享受門特待遇者需提交近12個月的治療記錄及費用清單，用于年度復核。
材料完整性決定審核效率
申請人需確保所有材料真實有效，缺失或模糊文件可能導致審核延遲。建議通過“眉山醫(yī)保”微信公眾號或線下服務(wù)窗口提前查詢具體病種要求，必要時可申請預審服務(wù)以加快流程。