報(bào)銷比例65%-85%，不設(shè)起付線，年度有病種限額。
2025年，河南漯河市針對門診慢特病的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，主要依托城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施，重點(diǎn)覆蓋經(jīng)認(rèn)定的慢性病及特殊病種患者。門診慢特病的醫(yī)療救助主要體現(xiàn)在基本醫(yī)保的門診專項(xiàng)報(bào)銷待遇上，符合條件的參保居民在門診治療相關(guān)病種時(shí)，可享受較高比例的費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體的救助標(biāo)準(zhǔn)因參保類型（居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保）、具體病種以及是否屬于醫(yī)療救助對象而有所不同，核心特點(diǎn)是不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)有年度或每月的支付限額。
一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 漯河市城鄉(xiāng)居民參保人員享受門診慢特病待遇，不設(shè)起付線，這是減輕患者負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施 。報(bào)銷比例和限額根據(jù)病種有所區(qū)分。對于除終末期腎病外的其他門診慢特病，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按65%的比例支付 。而終末期腎病的報(bào)銷比例更高，達(dá)到85% 。報(bào)銷金額按月計(jì)算，當(dāng)月支付額度不超過規(guī)定的當(dāng)月限額 。部分信息源提及報(bào)銷比例為70%，可能與具體病種或信息更新有關(guān) 。
項(xiàng)目
終末期腎病
其他門診慢特病
說明
起付線
無
無
均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
85%
65%
比例根據(jù)病種確定
支付限額
當(dāng)月限額
當(dāng)月限額
有當(dāng)月支付額度限制
乙類藥品自付
需先自付10%
需先自付10%
計(jì)算報(bào)銷前需扣除自付部分
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 職工醫(yī)保參保人員的門診慢特病報(bào)銷待遇普遍高于居民醫(yī)保。在職職工的報(bào)銷比例通常在80%至89%之間，退休人員的報(bào)銷比例可能更高 。同樣，門診慢特病不設(shè)起付線，確?；颊吣苤苯酉硎艽?。具體的報(bào)銷比例和年度限額需根據(jù)漯河市當(dāng)年的職工醫(yī)保政策細(xì)則確定。
二、 醫(yī)療救助對象的補(bǔ)充保障
救助對象范圍醫(yī)療救助主要針對低保對象、特困人員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾 。這些群體在享受基本醫(yī)保對門診慢特病的報(bào)銷后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，進(jìn)行二次報(bào)銷，進(jìn)一步降低自付壓力。
救助待遇銜接 對于符合條件的醫(yī)療救助對象，其門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用，首先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行報(bào)銷 。報(bào)銷后剩余的、符合規(guī)定的個(gè)人自付部分，將作為醫(yī)療救助的計(jì)算基數(shù)。醫(yī)療救助會(huì)按規(guī)定的比例（如70%）和年度限額進(jìn)行救助，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度的梯次減負(fù) 。
門診特定藥品保障 針對部分費(fèi)用高昂的門診特定藥品（如腫瘤靶向藥），河南省調(diào)整了2025年度的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。參保人員使用這些特藥，其費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同樣不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。參保人需先承擔(dān)規(guī)定的首自付費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金按比例支付，這為慢特病患者使用高值藥品提供了重要保障。
2025年河南漯河的門診慢特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底的保障體系。通過取消起付線、設(shè)定差異化報(bào)銷比例（城鄉(xiāng)居民65%-85%，職工更高）和支付限額，有效緩解了患者的門診醫(yī)療費(fèi)用壓力。對于低收入等困難群體，通過醫(yī)療救助制度進(jìn)行補(bǔ)充，確保其基本醫(yī)療需求得到保障，體現(xiàn)了政策的普惠性與精準(zhǔn)性。