500元起付線，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院共用年度支付限額。
2025年，江蘇揚(yáng)州的居民醫(yī)保參保人員若患有門特病，可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，門特病的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該標(biāo)準(zhǔn)與普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，年度內(nèi)只計(jì)算一次 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與其申請(qǐng)病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上的部分，將按照普通住院的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷 。值得注意的是，對(duì)于惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）等特定病種，可能有更優(yōu)待的政策。門特病的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用共用年度最高支付限額。
（一）門特病種范圍
揚(yáng)州市的門特病種分為不同類別，涵蓋多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。
- 一類門特病種：通常指病情較重、治療費(fèi)用較高的病種，如惡性腫瘤（含放化療）、血液透析、血友病、肝腎器官移植后的抗排異治療等 。
- 二類門特病種：指其他需要長期門診治療的慢性疾病，具體病種目錄由醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定。
- 特殊病種：如嚴(yán)重精神障礙，其門特待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特病待遇的核心要素包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額，具體如下：
待遇項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) | 說明 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，同時(shí)患有多種門特病種也只計(jì)算一次 。簽約家庭醫(yī)生并在基層首診的，起付標(biāo)準(zhǔn)可降低100元 。 |
報(bào)銷比例 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用在起付線以上的部分，參照普通住院的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷 。例如，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例為60% 。 血液透析等特定治療的報(bào)銷比例可能為70% 。 |
年度最高支付限額 | 與住院共用 | 門特病的醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用共同占用同一個(gè)年度最高支付限額 。2025年揚(yáng)州市居民醫(yī)保的年度最高支付限額為23萬元 。 |
（三）申請(qǐng)與結(jié)算
享受門特病待遇需經(jīng)過規(guī)范的申請(qǐng)認(rèn)定程序。
- 申請(qǐng)流程：參保人員需先在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由醫(yī)生填寫《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：認(rèn)定通過后，參保人員需選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特病治療的定點(diǎn)醫(yī)院，以便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特病醫(yī)療費(fèi)用，可直接刷卡進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。若因故未能實(shí)時(shí)結(jié)算，需保留好票據(jù)，事后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
2025年江蘇揚(yáng)州的居民醫(yī)保門特病待遇政策，通過設(shè)定500元的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，并將報(bào)銷比例與住院標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，有效減輕了患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大慢性病參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策將門特病與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額，簡化了管理流程，確保了醫(yī)保基金的合理使用。參保人員在享受待遇前，務(wù)必完成規(guī)范的病種認(rèn)定申請(qǐng)，并在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以確保能夠順利實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算。
