按病種分設(shè)，多病種疊加計(jì)算
2025年寧夏吳忠門(mén)診特病最高支付限額按職工和城鄉(xiāng)居民身份分類，職工覆蓋42種病種、居民覆蓋39種病種，起付標(biāo)準(zhǔn)均為500元/年，職工報(bào)銷比例75%、居民60%；多病種患者限額按“首病種全額+次病種80%+后續(xù)病種遞減”規(guī)則疊加，部分病種（如腎透析）取消限額。
一、門(mén)診特病基本政策
1. 覆蓋病種與分類
- 職工醫(yī)保：包含惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等42個(gè)病種。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包含高血壓、糖尿病、銀屑病等39個(gè)病種，“兩病”（高血壓、糖尿病）患者在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)支付比例不足50%的按50%執(zhí)行。
2. 起付線與報(bào)銷比例
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工與居民均為500元/年，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。
- 報(bào)銷比例：職工75%，居民60%；“兩病”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，乙類藥品先自付10%后再按比例報(bào)銷。
二、最高支付限額規(guī)則
1. 單病種限額
按病種設(shè)定年度最高支付限額，例如：
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（職工）：1萬(wàn)元/年
- 銀屑?。ň用瘢?.54萬(wàn)元/年
- 腎透析、苯丙酮尿癥：取消限額
2. 多病種疊加計(jì)算
| 病種數(shù)量 | 職工醫(yī)保限額計(jì)算方式 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額計(jì)算方式 |
|---|---|---|
| 1種 | 按該病種最高限額全額計(jì)算 | 按該病種最高限額全額計(jì)算 |
| 2種 | 第1病種限額 + 第2病種限額 × 80% | 第1病種限額 + 第2病種限額 × 80% |
| 3種及以上 | 前2病種限額 + 第3病種限額 × 80% | 前2病種限額 + 第3病種限額 × 70% + 后續(xù)病種按比例遞減 |
三、特殊群體與政策傾斜
1. 農(nóng)村貧困人口
- 門(mén)診特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余自付部分納入醫(yī)療救助，年度救助限額16萬(wàn)元。
- “兩病”患者取消起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用500元以內(nèi)報(bào)銷50%，500元以上報(bào)銷60%。
2. 罕見(jiàn)病與高值藥品
脊髓性肌萎縮癥（SMA）等罕見(jiàn)病藥品納入“雙通道”管理，可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，不設(shè)單獨(dú)限額。
四、結(jié)算與管理
1. 就醫(yī)管理
- 居民需簽約1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年第二、四季度可變更簽約。
- 跨省異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
2. 支付方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分；未直接結(jié)算的，可憑票據(jù)、診斷證明等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
2025年寧夏吳忠門(mén)診特病政策通過(guò)分病種限額、多病種疊加計(jì)算及特殊群體傾斜，構(gòu)建了多層次保障體系，參保人員可通過(guò)“我的寧夏”APP查詢具體病種限額及報(bào)銷進(jìn)度，確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。