70%以上報(bào)銷比例，9種門診特病跨省直接結(jié)算，10萬元年度最高支付限額。
2025年青海海南藏族自治州門診特病費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)現(xiàn)了全面升級(jí)，通過跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍等多項(xiàng)措施，為參?；颊咛峁┝烁颖憬莞咝У尼t(yī)療保障服務(wù)，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診特病病種分類與范圍
一類病種 一類病種主要包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等4種重大疾病。這類疾病具有治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、對(duì)患者生活質(zhì)量影響大等特點(diǎn)，醫(yī)保政策給予了更高水平的保障。
二類病種 二類病種范圍更廣，包括丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓等22種慢性疾病。
跨省直接結(jié)算病種 2025年，青海海南州門診特病跨省直接結(jié)算病種范圍由最初的5種擴(kuò)展至9種，包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）。
二、費(fèi)用結(jié)算政策與報(bào)銷比例
一類病種報(bào)銷政策 一類病種享受最高水平的醫(yī)療保障待遇，不設(shè)起付線，參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療一類病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷，每人每年最高支付限額為10萬元。
二類病種報(bào)銷政策 二類病種根據(jù)參保類型不同，報(bào)銷政策有所差異：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%
- 二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%
- 丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為5000元
- 其他病種每人每年最高支付限額為3000元
- 同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付
- 結(jié)余不足1000元（含）時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%
- 丙型肝炎每人每年最高支付限額為20000元
- 其他病種每人每年最高支付限額為5000元
- 同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加2000元
跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行青海省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策（起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策）。
- 跨省異地長期居住人員、跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、跨省異地急診搶救人員的就醫(yī)費(fèi)用，執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策，不下浮支付比例。
- 非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的費(fèi)用，在參保地相同醫(yī)保待遇支付政策的基礎(chǔ)上支付比例下浮10%。
三、結(jié)算流程與服務(wù)優(yōu)化
門診特病認(rèn)定流程 參保人員申請(qǐng)門診特病待遇需提供以下材料：
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》
- 相關(guān)疾病確診報(bào)告單
- 住院病案首頁、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷
認(rèn)定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地長期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)囟?jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
跨省異地就醫(yī)備案管理
- 跨省異地長期居住人員，實(shí)行"一次備案、長期有效"，備案生效6個(gè)月內(nèi)，原則上不得申請(qǐng)?jiān)俅巫兏?/li>
- 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期一般為6個(gè)月，患有惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭和血友病的四類病種人員，備案有效期為1年。
- 參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受住院、普通門診（含門診慢特?。┚歪t(yī)及藥店購藥費(fèi)用直接結(jié)算。
結(jié)算方式優(yōu)化 2025年，青海海南州進(jìn)一步優(yōu)化了門診特病費(fèi)用結(jié)算方式：
- 全面取消省內(nèi)異地就醫(yī)限制，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬地管理責(zé)任
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算費(fèi)用由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算
- 參保人員可使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)
- 基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷線上線下通辦
用藥目錄調(diào)整 根據(jù)《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》，青海省對(duì)門診慢性病特殊病用藥目錄進(jìn)行了動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療保障門診慢性病特殊病、城鄉(xiāng)居民"兩病"用藥目錄，保障參保人員門診用藥需求。
四、2025年發(fā)展目標(biāo)與成效
2025年發(fā)展目標(biāo) 2025年底前，青海海南州跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全州跨省異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升：
- 住院費(fèi)用直接結(jié)算率提高到70%以上
- 普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番
- 基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷線上線下通辦
實(shí)施成效 青海海南州門診特病費(fèi)用結(jié)算方式的優(yōu)化取得了顯著成效：
- 有效減輕了參保人員"跑腿墊資"壓力
- 提高了醫(yī)?；鹗褂眯?/li>
- 方便了參保人員異地就醫(yī)
- 提升了醫(yī)療保障服務(wù)水平和群眾滿意度
以海西州為例，新增的4種擴(kuò)圍門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算共計(jì)1123人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用39.08萬元，醫(yī)?；鹬Ц?4.12萬元，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。
青海海南藏族自治州門診特病費(fèi)用結(jié)算方式的持續(xù)優(yōu)化，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度改革的深入推進(jìn)，通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、簡化結(jié)算流程等措施，為廣大參?；颊咛峁┝烁颖憬莞咝У尼t(yī)療保障服務(wù)，有效減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升了人民群眾的獲得感和幸福感。