10分鐘可完成網(wǎng)上申請(qǐng)流程，但具體辦理時(shí)效需結(jié)合病情資料準(zhǔn)備及審核進(jìn)度而定。
2025年四川遂寧已全面推行特殊門診網(wǎng)上辦理流程，方便參保人員通過(guò)線上渠道完成特殊門診資格申請(qǐng)，減少現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)等候，提升辦理效率。申請(qǐng)人需具備醫(yī)保參保資格，并符合特殊門診病種目錄相關(guān)要求，通過(guò)線上平臺(tái)提交資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，由醫(yī)保部門審批認(rèn)定，最終可在指定醫(yī)院享受門特醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
- 適用人群
- 已參加四川省遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員
- 所患疾病符合門診特殊病種目錄規(guī)定范圍
- 需長(zhǎng)期門診治療、病情穩(wěn)定、不適宜頻繁住院的慢性病患者
所需材料
材料名稱 內(nèi)容說(shuō)明 身份證件 提供有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（未成年人需提供戶口本或出生證明） 醫(yī)保憑證 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證 病歷資料 包括出院記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等，需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 近期照片 近期一寸免冠照片2張，用于備案登記 特殊病種范圍
涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、重性精神疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療、肺動(dòng)脈高壓、冠心病支架術(shù)后、慢性丙型肝炎等。
二、網(wǎng)上辦理流程
- 登錄平臺(tái)
- 通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“遂寧市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”進(jìn)入門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)系統(tǒng)。
- 使用醫(yī)保電子憑證或身份證號(hào)+密碼登錄。
- 填寫申請(qǐng)表
- 選擇特殊門診病種類別，填寫個(gè)人信息、病情描述、治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)費(fèi)用等內(nèi)容。
- 上傳或填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)檢查資料。
- 上傳病歷資料
- 支持PDF或圖片格式上傳，要求清晰可讀、真實(shí)有效。
- 系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別材料完整性，若缺失將提示補(bǔ)充。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 申請(qǐng)人可從全市范圍內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1-3家作為門特就診醫(yī)院。
- 一經(jīng)選定，原則上半年內(nèi)不可更改。
- 提交審核
- 確認(rèn)信息無(wú)誤后提交，系統(tǒng)生成申請(qǐng)編號(hào)，進(jìn)入醫(yī)院初審環(huán)節(jié)。
- 初審?fù)ㄟ^(guò)后轉(zhuǎn)交醫(yī)保部門終審，審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知方式反饋。
三、審核與認(rèn)定
- 初審（醫(yī)院端）
- 醫(yī)院在3個(gè)工作日內(nèi)完成資料審核，必要時(shí)可要求補(bǔ)充材料或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。
- 初審?fù)ㄟ^(guò)后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 終審（醫(yī)保部門）
- 醫(yī)保部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成最終審核，審核通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)備案。
- 審核不通過(guò)將明確標(biāo)注原因，申請(qǐng)人可在線查看并修改后重新提交。
- 結(jié)果查詢
- 登錄“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“遂寧醫(yī)保微信公眾號(hào)”查詢審核狀態(tài)及認(rèn)定結(jié)果。
- 審核通過(guò)后，可在選定醫(yī)院直接使用醫(yī)保結(jié)算享受特殊門診待遇。
四、待遇與結(jié)算
支付比例
參保類型 報(bào)銷比例 年度支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70%-85% 按病種設(shè)定，最高可達(dá)10萬(wàn)元/年 職工醫(yī)保 80%-90% 按病種設(shè)定，最高可達(dá)15萬(wàn)元/年 結(jié)算方式
- 就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門特備案狀態(tài)。
- 超出支付限額部分需自費(fèi)承擔(dān)，部分病種可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助。
- 年度復(fù)審
- 每年1月需進(jìn)行門特資格復(fù)審，通過(guò)線上提交最新病歷資料完成。
- 未按時(shí)復(fù)審將暫停門特醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。
五、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 資料真實(shí)性
提交虛假資料將取消門特資格，并納入醫(yī)保誠(chéng)信黑名單。
- 就診限制
僅限備案醫(yī)院就診，非備案醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)
異地長(zhǎng)期居住人員可在備案地選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院，并完成異地就醫(yī)備案后方可享受待遇。
- 常見(jiàn)問(wèn)題解答
問(wèn)題 解答 網(wǎng)上申請(qǐng)失敗怎么辦？ 檢查材料完整性、網(wǎng)絡(luò)連接、賬號(hào)權(quán)限，仍無(wú)法解決可撥打遂寧醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢 審核時(shí)間太長(zhǎng)怎么辦？ 可通過(guò)平臺(tái)進(jìn)度查詢了解當(dāng)前狀態(tài)，若超時(shí)未處理可聯(lián)系醫(yī)保窗口人工介入 想更換就診醫(yī)院怎么辦？ 需在次年1月復(fù)審時(shí)重新選擇，或提交特殊情況說(shuō)明申請(qǐng)變更
特殊門診網(wǎng)上辦理系統(tǒng)極大簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)流程，提升了醫(yī)保服務(wù)便捷度和透明度。申請(qǐng)人應(yīng)確保資料真實(shí)、信息準(zhǔn)確、操作規(guī)范，以便順利獲得特殊門診醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。