每月1-10日提交申請(qǐng)，特殊病種可隨時(shí)申報(bào)
2025年甘肅嘉峪關(guān)門診特病（含急診特?。┱J(rèn)定工作遵循甘肅省統(tǒng)一政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過指定醫(yī)院辦理，需提交身份證明、疾病診斷等材料，經(jīng)審核通過后次月享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、認(rèn)定范圍與條件
1. 保障對(duì)象
全市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
2. 病種分類及標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 病種數(shù)量 | 包含病種示例 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 63種 | 惡性腫瘤、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療 | 執(zhí)行《甘肅省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 |
| Ⅱ類 | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩綜合征 | 同上 |
注：血友病、惡性腫瘤等10種特殊病種開通綠色通道，可隨時(shí)申報(bào)；椎間盤突出癥自2024年起不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定者保留待遇。
二、申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證明：身份證或社保卡原件及復(fù)印件（需清晰復(fù)印正反面）。
- 疾病證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷資料：近半年住院/門診病歷、出院小結(jié)（需完整記錄病情及治療過程）。
- 檢查報(bào)告：相關(guān)病理報(bào)告、影像資料（CT/MRI）、化驗(yàn)結(jié)果（血尿常規(guī)、生化指標(biāo)等）。
2. 專項(xiàng)表格
填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（可在認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取或通過嘉峪關(guān)市醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
3. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 糖尿病患者需額外提供近半年血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告；
- 委托代辦需提供授權(quán)委托書及代辦人身份證復(fù)印件；
- 異地參保人員需附加參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受慢特病待遇證明。
三、辦理流程
1. 申報(bào)時(shí)間
- 普通病種：每月1-10日提交材料；
- 特殊病種（如血友病、惡性腫瘤）：全年開放，無時(shí)間限制。
2. 辦理步驟
| 環(huán)節(jié) | 具體操作 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
| 提交材料 | 前往嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院或酒鋼醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)材料 | 即時(shí)受理 |
| 醫(yī)院審核 | 醫(yī)院按《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》組織專家評(píng)審，重點(diǎn)核查病歷完整性及診斷一致性 | 15個(gè)工作日內(nèi)完成 |
| 醫(yī)保備案 | 審核通過后，醫(yī)院將結(jié)果報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 | 無需個(gè)人操作 |
| 待遇生效 | 備案完成后，次月起享受門診特病報(bào)銷待遇，年度限額按剩余月份折算 | 次月1日起生效 |
3. 線上辦理渠道
通過“甘肅醫(yī)保APP”“甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序”或“嘉峪關(guān)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”上傳電子材料，審核進(jìn)度可通過平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢，通過后自動(dòng)生成電子憑證。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 | 特殊病種（10種） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 80% | 90% |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 65% | 80% |
2. 支付限額
- 年度限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)；
- 每人可申報(bào)2個(gè)病種，年度支付限額為最高病種限額+500元（如Ⅰ類病種限額8萬元，疊加后為8.05萬元）。
3. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算：持社保卡在認(rèn)定醫(yī)院就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，患者僅支付自付金額；
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，跨省就醫(yī)按參保地比例報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
1. 復(fù)審要求
- Ⅰ類病種每1-3年復(fù)審一次，Ⅱ類病種每年復(fù)審；
- 復(fù)審需提交近半年病歷及檢查報(bào)告，未通過者停止待遇。
2. 信息變更
- 已產(chǎn)生費(fèi)用的病種當(dāng)年不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用的可在每年12月申請(qǐng)變更；
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年可變更一次，通過線上渠道操作即可。
3. 違規(guī)處理
提供虛假材料或偽造診斷證明者，將被駁回申請(qǐng)并記入醫(yī)保信用檔案；情節(jié)嚴(yán)重者，追究法律責(zé)任。
門診特病認(rèn)定是減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人員應(yīng)在確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料，按流程申報(bào)。建議通過撥打嘉峪關(guān)市醫(yī)保局咨詢電話（0937-6789707）或關(guān)注“嘉峪關(guān)醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，獲取最新政策解讀及辦理指引，確保待遇精準(zhǔn)享受。