撫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算比例提升至70%-90%
2025年起，江西省撫州市對(duì)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施優(yōu)化，通過(guò)按病種付費(fèi)與按人頭包干相結(jié)合的復(fù)合型支付模式，顯著提高醫(yī)保報(bào)銷效率。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)特待遇時(shí)，個(gè)人自付比例普遍下降，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高報(bào)銷比例達(dá)90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低自付比例降至10%，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至45類。
（一）結(jié)算方式核心調(diào)整
按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
針對(duì)惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等12類重大疾病，實(shí)行單病種限額結(jié)算。例如，糖尿病胰島素治療年度包干額度為3600元，腎透析患者年度包干額度為6萬(wàn)元，超出部分由醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。按人頭包干支付規(guī)則
高血壓、冠心病等33類慢性病實(shí)行人頭包干結(jié)算，參保人員年度內(nèi)門(mén)特費(fèi)用總額控制在病種包干標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。以慢性阻塞性肺病為例，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度包干標(biāo)準(zhǔn)為4800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為5400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為6000元。跨區(qū)域結(jié)算機(jī)制
異地安置參保人員在撫州以外地區(qū)就醫(yī)，按參保地政策結(jié)算。撫州市參保人員在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特費(fèi)用直接結(jié)算比例統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
（二）報(bào)銷比例與起付線設(shè)置
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 門(mén)特病種類型 | 醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 重大疾病類 | 90% | 500元 |
| 二級(jí) | 慢性病類 | 80% | 800元 |
| 三級(jí) | 重大疾病類 | 70% | 1200元 |
| 省內(nèi)異地 | 所有病種 | 65%-85% | 按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn) |
（三）待遇享受條件與流程
參保人員需通過(guò)門(mén)特待遇資格認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。年度內(nèi)未使用的包干額度可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，但結(jié)轉(zhuǎn)總額不超過(guò)包干標(biāo)準(zhǔn)的120%。特殊困難群體（如低保對(duì)象）起付線減免50%，報(bào)銷比例上浮5%。
撫州市門(mén)特費(fèi)用結(jié)算改革通過(guò)精細(xì)化病種分類與差異化支付政策，既保障了重大疾病患者醫(yī)療需求，又強(qiáng)化了慢性病費(fèi)用管控。新結(jié)算模式下，參保人員年度門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)平均降低約35%，醫(yī)保基金使用效率提升20%以上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。
