無(wú)數(shù)量限制
在2025年江蘇泰州，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)的參保人員，在市內(nèi)就醫(yī)時(shí)，無(wú)需預(yù)先綁定特定數(shù)量的醫(yī)院，可以在所有納入門(mén)診共濟(jì)保障范圍的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算并享受相應(yīng)待遇 。政策的核心是設(shè)定年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定不同的報(bào)銷比例 ，而非限制可就診的醫(yī)院數(shù)量。
一、 政策核心框架與待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在職人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/年，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/年 。年度最高支付限額統(tǒng)一為9000元/年 。這意味著參保人員需要先自付達(dá)到起付線的費(fèi)用后，超出部分才能按比例報(bào)銷，且報(bào)銷總額不超過(guò)年度限額 。
報(bào)銷比例規(guī)則 參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同：在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為75%；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為65% 。對(duì)于退休人員，在上述相應(yīng)等級(jí)的報(bào)銷比例基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
覆蓋機(jī)構(gòu)范圍 門(mén)診共濟(jì)保障的結(jié)算范圍不僅包括各級(jí)醫(yī)院，也涵蓋了市內(nèi)納入范圍的定點(diǎn)診所、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。參保人員在這些機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用均可按規(guī)定報(bào)銷。
二、 就醫(yī)選擇與結(jié)算方式對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)目 | 傳統(tǒng)個(gè)人賬戶模式 | 2025年泰州門(mén)診共濟(jì)模式 |
|---|---|---|
綁定醫(yī)院要求 | 通常無(wú)綁定要求，但使用個(gè)人賬戶余額支付 | 無(wú)數(shù)量限制，無(wú)需預(yù)先綁定特定醫(yī)院 |
費(fèi)用支付來(lái)源 | 主要依賴個(gè)人賬戶歷年結(jié)余 | 符合條件的費(fèi)用由門(mén)診共濟(jì)基金按比例支付 |
報(bào)銷觸發(fā)條件 | 無(wú)起付線，直接使用個(gè)人賬戶 | 需先達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)（在職800元/退休500元） |
年度支付上限 | 受限于個(gè)人賬戶余額 | 統(tǒng)一最高支付限額9000元/年 |
適用機(jī)構(gòu)范圍 | 所有支持醫(yī)保刷卡的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 市內(nèi)納入門(mén)診共濟(jì)范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) |
三、 政策實(shí)施要點(diǎn)與過(guò)渡安排
政策依據(jù)與目標(biāo) 該政策依據(jù)《泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》實(shí)施 ，旨在通過(guò)建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員特別是老年人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
過(guò)渡期政策 對(duì)于部分特定類型的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（如診所、門(mén)診部、零售藥店等），政策實(shí)施時(shí)可能設(shè)有過(guò)渡期安排，以確保平穩(wěn)銜接 。具體過(guò)渡細(xì)則需關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)發(fā)布的最新通知。
就醫(yī)便利性 取消綁定醫(yī)院數(shù)量的限制，極大地方便了參保人員根據(jù)病情需要和地理位置，自由選擇市內(nèi)任何一家納入門(mén)診共濟(jì)范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提升了就醫(yī)的靈活性和便捷性。
2025年江蘇泰州的職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策，通過(guò)設(shè)定起付線、封頂線和差異化報(bào)銷比例來(lái)管理基金支出，同時(shí)賦予參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)的權(quán)利，無(wú)需擔(dān)憂綁定醫(yī)院數(shù)量的限制，切實(shí)增強(qiáng)了醫(yī)療保障的普惠性和可及性。
