2025年起清遠(yuǎn)門(mén)特病退休人員年度報(bào)銷(xiāo)限額提高至8萬(wàn)元，門(mén)診特定病種擴(kuò)大至52類(lèi)。
退休人員門(mén)診特定病種（門(mén)特）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)實(shí)行"定點(diǎn)管理+按病種付費(fèi)"模式，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤等重癥。以下從保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、辦理流程等維度系統(tǒng)說(shuō)明：
（一）保障范圍與病種分類(lèi)
病種目錄
- 新增4類(lèi)病種：包括肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病等，總病種數(shù)達(dá)52類(lèi)（詳見(jiàn)下表對(duì)比）。
- 分級(jí)管理：按治療費(fèi)用分為A（高費(fèi)用）、B（中費(fèi)用）、C（基礎(chǔ)?。┤?lèi)，對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷(xiāo)限額。
病種類(lèi)型 代表疾病 年度限額（萬(wàn)元） 是否需復(fù)審 A類(lèi) 惡性腫瘤、器官移植后抗排異 8.0 每2年一次 B類(lèi) 嚴(yán)重心律失常、肝硬化 5.0 每3年一次 C類(lèi) 高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥 3.0 無(wú)需復(fù)審 用藥與診療項(xiàng)目
- 涵蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及清遠(yuǎn)市補(bǔ)充的15種地方特色中藥制劑。
- PET-CT等高價(jià)檢查納入A類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)，單次限額5000元。
（二）報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
- 比例分層
- 三級(jí)醫(yī)院：在職75%、退休80%；
- 社區(qū)醫(yī)院：在職85%、退休90%，鼓勵(lì)分級(jí)診療。
- 起付線(xiàn)調(diào)整
退休人員年度累計(jì)起付線(xiàn)降至300元，較在職人員低40%。
- 異地就醫(yī)
備案后可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）資格申請(qǐng)與材料清單
- 辦理渠道
- 線(xiàn)上：粵醫(yī)保小程序提交病歷、診斷證明；
- 線(xiàn)下：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或社保局窗口辦理。
- 關(guān)鍵材料
身份證、社?？?、近2年住院病歷或3次門(mén)診記錄。
退休人員門(mén)特待遇與普通門(mén)診統(tǒng)籌可疊加使用，但同一筆費(fèi)用不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。政策通過(guò)提高限額、簡(jiǎn)化流程顯著減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，需注意病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和年度復(fù)審要求以避免待遇中斷。
