5-10個(gè)工作日
2025年江蘇鹽城參保人員申請門診特殊病種待遇，需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。申請者需滿足參保狀態(tài)正常、提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，且病種符合《鹽城市門診特殊病種目錄》范圍。具體流程包括提交申請、專家評審、結(jié)果公示及待遇結(jié)算，線上線下渠道均可辦理。
（一）申請條件
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)。
診斷證明要求
由鹽城市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，需包含病史、檢查結(jié)果及明確診斷結(jié)論。
罕見病或復(fù)雜病例需附省級專家會診記錄。
病種范圍
覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等30類病種，具體以2025年《鹽城市門診特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
（二）辦理流程
線上申請
登錄“江蘇醫(yī)保云”平臺，上傳材料電子版，3個(gè)工作日內(nèi)收到初審結(jié)果。
適用人群：材料齊全、無爭議的常見病種申請。
線下申請
攜帶原件至醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交，當(dāng)場獲取受理回執(zhí)。
適用人群：材料復(fù)雜或需人工輔助填報(bào)的申請人。
審核與待遇結(jié)算
專家評審周期為5個(gè)工作日，通過后自確診之日起享受待遇。
未通過者可補(bǔ)充材料后重新申請。
線上線下渠道對比表
| 對比項(xiàng) | 線上申請 | 線下申請 |
|---|---|---|
| 辦理時(shí)效 | 3-5個(gè)工作日 | 即時(shí)受理 |
| 材料要求 | 清晰掃描件 | 原件及復(fù)印件 |
| 適用人群 | 熟悉電子操作者 | 老年人或材料復(fù)雜者 |
| 結(jié)果通知 | 短信+平臺推送 | 電話+紙質(zhì)回執(zhí) |
（三）所需材料
基礎(chǔ)材料
有效身份證件及社會保障卡。
近6個(gè)月醫(yī)保參保記錄打印件。
醫(yī)學(xué)證明
門診病歷、住院記錄（如有）、檢查報(bào)告單（CT、病理等）。
診斷證明書需加蓋醫(yī)院公章。
特殊材料
罕見病需提供《江蘇省罕見病診療手冊》對應(yīng)診斷編碼。
外地就醫(yī)者需附轉(zhuǎn)診備案表。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：80%-90%（按病種分級設(shè)定）。
居民醫(yī)保：70%-85%（與定點(diǎn)醫(yī)院等級掛鉤）。
起付線與限額
年度起付線：職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保1200元。
年度報(bào)銷限額：3萬-15萬元（惡性腫瘤、器官移植等病種上浮50%）。
門診特病待遇對比表
| 病種類別 | 報(bào)銷比例（職工） | 報(bào)銷比例（居民） | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 80% | 70% | 3 |
| 惡性腫瘤 | 90% | 85% | 15 |
| 器官移植術(shù)后 | 85% | 80% | 12 |
申請人需注意，2025年起鹽城推行“一病一碼”電子檔案，審核通過后系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)定點(diǎn)醫(yī)院。若治療方案變更或新增病種，需重新提交申請。政策咨詢可撥打鹽城市醫(yī)保服務(wù)熱線12396，或通過“鹽城醫(yī)保”微信公眾號獲取最新指南。
