門診慢特病年度最高報(bào)銷1400元，門診特病報(bào)銷比例70%，無起付線，年度費(fèi)用累計(jì)進(jìn)入基本醫(yī)保最高支付限額15萬元。

2025年四川遂寧居民醫(yī)保門特?。ㄩT診特殊疾?。┐龇譃殚T診慢病和門診特病兩類，涵蓋全省統(tǒng)一的62種門慢病和85種亞類門特病，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受按比例報(bào)銷、年度限額、異地認(rèn)定互認(rèn)等全方位保障，切實(shí)減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。

一、門特病分類與病種范圍

1. 門診慢病：共28種，如帕金森氏病、高血壓、糖尿病等，適合需長期門診治療但費(fèi)用相對可控的慢性疾病。
2. 門診特病：共20種，如腎功能衰竭、惡性腫瘤等，適合病情重、費(fèi)用高、需長期門診特殊治療的疾病。
3. 病種目錄：嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫》執(zhí)行，遂寧不再自行增減，2025年仍沿用此目錄。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則

1. 門診慢病報(bào)銷

   • 報(bào)銷比例：按就診醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行，藥店購藥按二級乙等醫(yī)院住院報(bào)銷比例（70%）。
   • 起付線：無。
   • 年度限額：單病種1000元，每增加一個(gè)病種增加200元，最多可報(bào)3個(gè)病種，年度最高1400元。
   • 報(bào)銷范圍：符合醫(yī)保目錄的門診醫(yī)藥費(fèi)用。

2. 門診特病報(bào)銷

   • 報(bào)銷比例：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)用按二級乙等醫(yī)院住院報(bào)銷比例（70%）。
   • 起付線：無。
   • 年度限額：無單獨(dú)限額，費(fèi)用累計(jì)進(jìn)入基本醫(yī)保年度最高支付限額（15萬元）。
   • 報(bào)銷范圍：認(rèn)定病種及主要并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

3. “兩病”門診專項(xiàng)

   • 病種：高血壓、糖尿病。
   • 報(bào)銷比例：二級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
   • 年度限額：高血壓200元、糖尿病300元，兩病同患500元。
   • 注意：已納入門診慢病的“兩病”患者不再重復(fù)享受“兩病”待遇。

三、申請與認(rèn)定流程

1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：全市16家二級甲等及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，全市通辦。
2. 所需材料：
   • 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；
   • 《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病病種待遇認(rèn)定信息表》；
   • 二級甲等及以上醫(yī)院出具的符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料。
3. 辦理流程：

   提交申請→醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理→審核認(rèn)定→納入管理。

4. 異地認(rèn)定：省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，方便長期異地居住人員。

四、就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算

1. 就醫(yī)范圍：須在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，費(fèi)用須符合醫(yī)保目錄和臨床診療規(guī)范。
2. 結(jié)算方式：本地持卡即時(shí)結(jié)算，異地可墊付后回參保地手工報(bào)銷。
3. 長期處方：符合條件者可享受長處方服務(wù)，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
4. 特殊藥品：單行支付藥品和高值藥品不納入門特病報(bào)銷范圍，按專項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

五、政策銜接與過渡安排

1. 原有待遇過渡：原門診重癥疾病病種待遇延續(xù)至2025年12月31日，之后按新分類執(zhí)行。
2. 病種調(diào)整：原門診慢性病如屬全省特病目錄，則調(diào)整為特病待遇；原重癥疾病如屬全省慢病目錄，則調(diào)整為慢病待遇。
3. 大病保險(xiǎn)與救助：門特病費(fèi)用超出基本醫(yī)保限額后，可依次進(jìn)入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，實(shí)現(xiàn)多重保障。

遂寧市居民醫(yī)保門特病政策體系完善，保障精準(zhǔn)，覆蓋廣泛，切實(shí)緩解了慢性病和特殊疾病患者的門診經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，為參保人提供了穩(wěn)定、可持續(xù)的門診醫(yī)療保障。