2025年臨夏州職工醫(yī)保特殊門診報銷比例最高達90%，覆蓋25類病種，年度支付限額提至8萬元。
2025年甘肅省臨夏回族自治州針對職工醫(yī)保參保人員的特殊門診待遇進行全面優(yōu)化，涵蓋病種范圍、報銷比例、結(jié)算流程及異地就醫(yī)等關(guān)鍵領(lǐng)域，旨在減輕慢性病和重大疾病患者門診醫(yī)療負擔。
一、 覆蓋病種與認定標準
病種范圍
新增脊髓性肌萎縮癥、特發(fā)性肺纖維化等5類疾病，總數(shù)擴展至25類，包含以下重點病種：
表：2025年臨夏職工醫(yī)保特殊門診部分病種列表病種類型 新增/原有 認定機構(gòu) 惡性腫瘤門診治療 原有 三級醫(yī)院 慢性腎功能衰竭 原有 二級及以上醫(yī)院 帕金森病 新增 專科醫(yī)院 認定流程
需提交近兩年病歷、檢查報告至醫(yī)保定點醫(yī)院初審，由州醫(yī)保中心終審，10個工作日內(nèi)完成。
二、 待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
- 在職職工：按醫(yī)療機構(gòu)等級分級報銷，三級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院90%；
- 退休人員：統(tǒng)一提高至90%，不區(qū)分醫(yī)院等級。
支付限額
年度累計限額8萬元，與住院費用合并計算，超出部分可申請大病保險二次報銷。
表：2025年臨夏職工醫(yī)保特殊門診待遇對比
項目 在職職工 退休人員 年度限額 8萬元 8萬元 三級醫(yī)院報銷比例 85% 90%
三、 結(jié)算與服務(wù)優(yōu)化
- 直接結(jié)算
持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院即時結(jié)算，無需墊付。
- 異地就醫(yī)
備案后可在甘肅省內(nèi)跨市州直接結(jié)算，省外按國家異地就醫(yī)政策執(zhí)行。
2025年臨夏州通過擴大病種覆蓋、提高報銷額度、簡化經(jīng)辦流程，顯著提升職工醫(yī)保參保人的門診保障水平，尤其惠及需長期治療的慢性病患者。政策實施后，預計將降低患者醫(yī)療費用自付比例約15%。
