70%-90%
2025年廣東省揭陽市門診特定病種（門特病）費用結(jié)算采用醫(yī)保基金與個人按比例分擔(dān)模式，參保人通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)醫(yī)保待遇進(jìn)行實時結(jié)算，年度支付限額內(nèi)在職職工報銷比例達(dá)70%-90%，退休職工提高5%-10%，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級差異化設(shè)置。
（一）政策覆蓋范圍
病種分類
揭陽市門特病涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類病種，按治療風(fēng)險分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三檔管理，Ⅰ類病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ類按醫(yī)院等級設(shè)置起付線。參保人群
覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，其中未成年人及低保對象享受起付標(biāo)準(zhǔn)減免50%的優(yōu)惠政策。結(jié)算周期
年度支付限額以自然年度計算，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)次年，跨年度治療需重新核定起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）結(jié)算流程與標(biāo)準(zhǔn)
待遇核定
參保人需通過二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門特病資格，審核通過后醫(yī)保系統(tǒng)自動標(biāo)識，有效期2年。期滿需重新申請者，需提供近3個月診療記錄。實時結(jié)算
在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，持醫(yī)保憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，個人僅支付自付金額。跨市就醫(yī)需提前辦理異地備案，備案后結(jié)算比例不變。限額管理
Ⅰ類病種年度支付限額為5萬元，Ⅱ類3萬元，Ⅲ類1.5萬元，超限部分由個人承擔(dān)，特殊困難群體可申請醫(yī)療救助。
（三）報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)院等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 一級 | 90% | 95% | 500元 |
| 二級 | 80% | 85% | 800元 |
| 三級 | 70% | 75% | 1200元 |
（四）異地就醫(yī)結(jié)算
備案要求
長期異地居住或工作的參保人，需通過“粵醫(yī)保”小程序提交居住證明或單位派遣函，備案成功后可在異地直接結(jié)算。結(jié)算差異
異地未備案就醫(yī)的，報銷比例降低10%-20%，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)地政策執(zhí)行，年度支付限額仍按揭陽標(biāo)準(zhǔn)計算。
（五）待遇調(diào)整機(jī)制
2025年起新增血友病、帕金森病等6類門特病種，Ⅰ類病種起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%，年度支付限額統(tǒng)一提高5%。對使用國家談判藥品的參保人，實行單獨支付通道，不計入病種限額。
該結(jié)算體系通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，減少參保人墊付壓力，同時強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用監(jiān)控，確保醫(yī)保基金安全。具體執(zhí)行細(xì)則以揭陽市醫(yī)保局年度公告為準(zhǔn)，建議通過12345熱線或“揭陽醫(yī)保”微信公眾號查詢最新政策。
