持社?？?strong>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算
2025年，鄭州市特殊門診患者購藥需完成病種認(rèn)定并選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證、有效處方到指定渠道購藥，享受醫(yī)保直接結(jié)算。具體流程涵蓋認(rèn)定、選點(diǎn)、開方、結(jié)算全環(huán)節(jié)，部分高價藥品可通過"雙通道"機(jī)制在定點(diǎn)藥店購買。
一、特殊門診資格認(rèn)定
申請條件
- 鄭州市基本醫(yī)保參保人，確診高血壓、糖尿病等52種門診慢性病或惡性腫瘤等35種重特大疾病。
- 需提供二級及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷及檢查報告。
審批流程
- 向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《門診特定病種待遇認(rèn)定表》。
- 審批通過后發(fā)放電子標(biāo)識，有效期3年（惡性腫瘤長期有效）。
二、就醫(yī)購藥管理機(jī)制
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇規(guī)則
機(jī)構(gòu)類型 可選數(shù)量 變更周期 特殊要求 三級醫(yī)院 1家 每年1次 需覆蓋主診斷科室 二級/基層醫(yī)院 2家 每半年1次 至少1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)零售藥店 2家 季度調(diào)整 限“雙通道”目錄內(nèi)藥品 處方管理要求
- 單次處方量≤12周，特殊藥品需責(zé)任醫(yī)師簽字備案。
- 2025年全面推行電子處方流轉(zhuǎn)平臺，支持跨機(jī)構(gòu)調(diào)取歷史處方。
三、藥品購買與結(jié)算流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥
- 持社?？ㄔ?strong>醫(yī)院門診藥房劃價繳費(fèi)
- 醫(yī)保基金支付70%-85%（視病種分級）
- 個人自付部分可使用醫(yī)保個人賬戶抵扣
零售藥店購藥（雙通道）
- 適用藥品：國家談判抗癌藥、罕見病藥等89種高值藥品
- 憑證要求：電子處方+醫(yī)保電子憑證+病種標(biāo)識碼
- 報銷差異：較醫(yī)院渠道報銷比例降低≤5%
四、費(fèi)用保障標(biāo)準(zhǔn)
年度待遇包
病種類型 起付線（元） 報銷比例 支付限額（萬元） 普通慢性病 800 65%-75% 0.8-1.2 重特大疾病 1200 70%-85% 15-40 “雙通道”藥品 0 60%-70% 單獨(dú)計算 創(chuàng)新支付方式
- 按人頭付費(fèi)：糖尿病等慢性病實(shí)行年度打包支付
- 定點(diǎn)藥店帶量采購：通過集采降低25%以上藥品價格
隨著醫(yī)保移動支付全覆蓋和處方共享平臺升級，參保人可通過"鄭好辦APP"完成病種查詢、處方續(xù)方、就近藥店導(dǎo)航等全流程服務(wù)。需關(guān)注每年1月發(fā)布的待遇清單更新，確保及時調(diào)整定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及用藥方案。
