報(bào)銷范圍覆蓋認(rèn)定前后7天內(nèi)與病種相關(guān)的合規(guī)檢查治療費(fèi)用 。
2025年，日喀則市的特殊門診檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍并非直接以孤立的“檢查項(xiàng)目清單”形式存在，而是緊密依附于已認(rèn)定的門診特殊病病種。參保人員在進(jìn)行特定慢性病或重病的診療過程中，與該病種診斷、治療直接相關(guān)的檢查、化驗(yàn)、治療等醫(yī)療費(fèi)用，只要屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，均可按規(guī)定比例納入報(bào)銷。特別是，為減輕患者墊付壓力，政策明確將參保人員因認(rèn)定門診特殊病前7天內(nèi)符合規(guī)定的門診檢查和治療費(fèi)用，也一并納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍 。其核心在于所進(jìn)行的檢查是否為治療已認(rèn)定的門診特殊病所必需。
（一） 門診特殊病病種范圍 日喀則市執(zhí)行西藏自治區(qū)統(tǒng)一的門診特殊病政策，涵蓋多個(gè)大類的慢性及重大疾病。具體的病種范圍是確定檢查項(xiàng)目能否報(bào)銷的前提。
病種分類與數(shù)量 西藏自治區(qū)的門診特殊病體系較為完善，包含多個(gè)大類和具體病種，為不同患者群體提供保障。
主要病種類別 這些病種覆蓋了影響居民健康的主要慢性及重大疾病領(lǐng)域。
病種大類 | 具體示例 |
|---|---|
重大慢性疾病 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（放化療） |
器官功能衰竭 | 慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
精神類疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥（重度） |
其他特殊疾病 | 肺結(jié)核、慢性肝炎（活動(dòng)期）、帕金森病 |
（二） 檢查項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)則 明確了病種范圍后，具體的檢查項(xiàng)目報(bào)銷需遵循以下核心規(guī)則。
- 關(guān)聯(lián)性原則 可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須與已認(rèn)定的門診特殊病直接相關(guān)，用于該疾病的診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估或并發(fā)癥篩查。例如，為糖尿病患者進(jìn)行的糖化血紅蛋白檢測(cè)、為惡性腫瘤患者進(jìn)行的影像學(xué)復(fù)查等。
合規(guī)性要求 檢查項(xiàng)目本身必須在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)，屬于合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用。使用目錄外項(xiàng)目或超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，通常需要個(gè)人自費(fèi)。
時(shí)間范圍擴(kuò)展 政策的一大亮點(diǎn)是時(shí)間上的擴(kuò)展。參保人員在申請(qǐng)認(rèn)定門診特殊病前7天內(nèi)，發(fā)生的與該病種相符的、符合規(guī)定的門診檢查和治療費(fèi)用，可以追溯納入報(bào)銷 。這解決了患者在確診和認(rèn)定流程中產(chǎn)生的前期檢查費(fèi)用問題。
報(bào)銷規(guī)則對(duì)比項(xiàng) | 具體規(guī)定 |
|---|---|
起付線 | 門診特殊病不設(shè)起付線，費(fèi)用可直接進(jìn)入報(bào)銷流程 。 |
報(bào)銷比例 | 根據(jù)繳費(fèi)檔次不同，報(bào)銷比例分別為高檔次90%、低檔次60% 。 |
追溯報(bào)銷 | 認(rèn)定前7天內(nèi)相關(guān)合規(guī)費(fèi)用可納入報(bào)銷 。 |
年度限額 | 門診特殊病與住院費(fèi)用合并計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)最高可報(bào)銷6萬元 。 |
（三） 報(bào)銷流程與定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 享受特殊門診待遇需經(jīng)過規(guī)范的認(rèn)定流程，并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
病種認(rèn)定 參保人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診特殊病認(rèn)定申請(qǐng)，提交相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)審核通過后方可享受待遇 。
定點(diǎn)就醫(yī) 患者需在醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療，才能直接結(jié)算或按規(guī)定報(bào)銷。選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)院是確保順利報(bào)銷的關(guān)鍵。
費(fèi)用結(jié)算 在定點(diǎn)醫(yī)院，符合規(guī)定的費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。若需事后報(bào)銷，則需保存好發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷等材料 。
2025年日喀則市的特殊門診檢查項(xiàng)目報(bào)銷，是以門診特殊病的認(rèn)定為核心，圍繞特定病種展開的綜合性保障。其范圍涵蓋了從認(rèn)定前7天到長(zhǎng)期治療過程中所有與疾病直接相關(guān)的合規(guī)檢查費(fèi)用，通過不設(shè)起付線、高報(bào)銷比例和較高的年度支付限額，有效減輕了患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等33大類49種特殊疾病的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)重大慢性病患者的精準(zhǔn)保障。
