單病種最高 5 萬，疊加病種 + 500 元 / 年（職工醫(yī)保）；年度封頂線為 25 萬元（居民醫(yī)保，與住院費用合并計算，含個人按比例負擔部分）
2025 年山東德州針對門特病設置了不同的最高支付限額標準，且職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在這方面存在差異。
一、職工醫(yī)保門特病最高支付限額情況
職工醫(yī)保門特病在支付限額上區(qū)分了不同情形。
- 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：最高支付限額為 20 萬元，涵蓋門診慢特病等政策范圍內醫(yī)療費用。
- 大額醫(yī)療補助資金：針對參保職工發(fā)生的政策范圍內門（急）診醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助資金繼續(xù)支付，年度最高支付限額 1000 元。
- 保障一：超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上部分的政策范圍內住院（含門診慢特病）醫(yī)療費用，按 92% 比例支付，年度最高支付限額 85 萬元。
- 保障二：經基本醫(yī)保和保障一支付后，個人負擔的政策范圍內住院（含門診慢特?。┽t(yī)療費用，按起付線 0.8 萬元、85% 比例支付，年度最高支付限額 40 萬元。
- 特殊療效藥品相關：
- 原省定大病保險特殊療效藥品：起付標準 2 萬元，起付標準以上部分支付比例 80%，年度最高支付限額 40 萬元。
- 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病的必需特殊療效藥品：起付標準 2 萬元，實行分段報銷：2 萬元以上、40 萬元以下的部分支付 80%；40 萬元（含）以上部分支付 85%，年度最高支付限額 90 萬元。
- 門診慢特病單病種及疊加限額：單病種年度最高支付限額可達 5 萬，若為疊加病種，則在單病種限額基礎上 + 500 元 / 年 。同時甲類病種（如器官移植抗排異）不設支付限額，乙類病種（如慢性肝炎）執(zhí)行分級限額管理，且乙類病種支付限額可疊加計算，最高支持 3 個病種組合申報。
二、居民醫(yī)保門特病最高支付限額情況
- 整體年度封頂線：居民醫(yī)保門診慢特病年度封頂線為 25 萬元，這一額度與住院費用合并計算（含個人按比例負擔部分） 。
- 特殊病種限額：
- 重組人生長激素：每人每年報銷不超過 3 萬元。
- 腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療：每人每年報銷不超過 3 萬元。
- 其他有年度最高支付限額的病種：按各自對應限額執(zhí)行。例如，單純高血壓患者醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為 300 元；糖尿?。ú皇褂靡葝u素治療）患者，醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為 400 元；糖尿?。ㄓ靡葝u素治療）和同時患 “兩病” 的患者，醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~均為 600 元 。像乙類門診慢性病按病種不同年封頂線分別為 0.5 萬元、1 萬元、5 萬元、15 萬元等。
山東德州 2025 年門特病最高支付限額根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行了區(qū)分設定，職工醫(yī)保在不同保障層次及特殊藥品、病種方面有詳細的限額標準；居民醫(yī)保則以整體年度封頂線結合特殊病種限額的方式，為門特病患者提供醫(yī)療費用報銷支持，旨在減輕患者經濟負擔，提升醫(yī)療保障水平。
