在職職工門特報銷比例穩(wěn)定在75%-85%，年度限額提升至12萬元
2025年江蘇淮安職工醫(yī)保門特待遇覆蓋38類慢性病及特殊治療項目，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)享受門特待遇時，起付線統(tǒng)一為800元/年，退休人員起付線降低至500元/年。基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)，藥品、診療項目及醫(yī)用耗材費用按病種分型報銷，大病保險對超限額部分再按60%-70%比例二次報銷。
一、覆蓋病種范圍
基本醫(yī)療保險門特病種
涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等12類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等26類慢性病。部分病種實行限額管理，如血友病年度限額為10萬元，系統(tǒng)性紅斑狼瘡為8萬元。大病保險門特病種
針對苯丙酮尿癥、再生障礙性貧血等10類高額醫(yī)療費用病種，年度限額內(nèi)基本醫(yī)保支付后，大病保險對個人自付部分進行二次補償。
| 病種類型 | 年度限額（萬元） | 基本醫(yī)保報銷比例 | 大病保險報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 12 | 85% | 60% |
| 尿毒癥透析 | 9 | 80% | 65% |
| 高血壓（Ⅲ級） | 6 | 75% | 70% |
二、待遇標準優(yōu)化
報銷比例動態(tài)調(diào)整
在職職工按75%-85%比例報銷，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%-10%。例如，器官移植抗排異治療在職職工報銷80%，退休人員報銷85%。年度限額階梯式提升
2025年門特年度限額較2023年整體提高10%-15%，如糖尿病并發(fā)癥限額從9萬元增至10萬元，慢性重癥肝炎從7萬元增至8萬元。個人自付比例控制
基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)費用，個人自付比例最高不超過25%，大病保險段自付比例降至10%-15%。
三、申請與結(jié)算流程
資格認定
參保人需通過定點醫(yī)院專家審核，提交病歷、檢查報告等材料，醫(yī)保部門5個工作日內(nèi)完成審批。結(jié)算方式
直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動分段核算基本醫(yī)保與大病保險支付金額，無需個人墊付。
四、待遇調(diào)整機制
醫(yī)保部門每年根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療費用增長及政策導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整病種范圍與報銷比例。2025年新增帕金森病、慢性阻塞性肺病等3類病種納入門特保障。
2025年淮安門特職工醫(yī)保待遇通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例與年度限額，顯著減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)。政策設(shè)計兼顧公平性與可持續(xù)性，確保基金安全運行的同時，強化對重大疾病與長期慢性病的保障力度，為職工群體構(gòu)建多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。
