2025年安徽馬鞍山職工醫(yī)保和居民醫(yī)保特殊門診年度最高支付限額分別為7000元和5000元。
特殊門診是為患有慢性病、重大疾病需長期門診治療的參保人員設立的醫(yī)療保障制度，有效減輕患者門診醫(yī)療費用負擔。2025年，安徽馬鞍山對職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的特殊門診待遇進行了明確，兩類參保人群的最高支付限額存在差異，且與病種分組、就醫(yī)機構等級、報銷比例等因素緊密關聯(lián)，共同構成完整的門診保障體系。
一、 特殊門診病種范圍與分組
特殊門診并非所有疾病均可申請，需符合安徽省及馬鞍山市規(guī)定的病種目錄。2025年，馬鞍山將納入特殊門診管理的病種分為三類，不同類別對應不同的最高支付限額和管理方式。
一類病種（重大慢性?。?/strong>
此類病種病情較重，治療周期長，費用較高。2025年馬鞍山納入一類管理的病種主要包括：惡性腫瘤（放化療、靶向治療、內分泌治療）、慢性腎功能衰竭（門診透析）、器官移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
病種 年度最高支付限額（職工醫(yī)保） 年度最高支付限額（居民醫(yī)保） 備注 惡性腫瘤（放化療等） 7000元 5000元 限額內按比例報銷 慢性腎功能衰竭（透析） 7000元 5000元 透析費用通常單獨核算，此限額為相關藥品及檢查 器官移植術后抗排異 7000元 5000元 抗排異藥物為主要報銷項目 血友病 7000元 5000元 凝血因子等特殊藥品 再生障礙性貧血 7000元 5000元 免疫抑制劑等治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 7000元 5000元 長期使用激素及免疫抑制劑 二類病種（慢性病）
此類病種為常見慢性疾病，需長期服藥控制。2025年馬鞍山主要包含：高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病（心功能不全Ⅱ級以上）、腦出血（腦梗死）后遺癥、慢性肝炎（活動期）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、類風濕性關節(jié)炎等。
病種 年度最高支付限額（職工醫(yī)保） 年度最高支付限額（居民醫(yī)保） 報銷比例（三級醫(yī)院） 高血壓（Ⅲ期） 3000元 2000元 職工60%，居民50% 糖尿病（合并并發(fā)癥） 4000元 3000元 職工65%，居民55% 冠心病（心功能不全） 3500元 2500元 職工60%，居民50% 腦卒中后遺癥 4000元 3000元 職工65%，居民55% 慢性肝炎（活動期） 3000元 2000元 職工60%，居民50% 三類病種（其他慢性?。?/strong>
此類為其他納入管理的慢性病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、慢性腎炎等。其最高支付限額通常低于一、二類病種。
病種 年度最高支付限額（職工醫(yī)保） 年度最高支付限額（居民醫(yī)保） 甲狀腺功能亢進 2000元 1500元 甲狀腺功能減退 2000元 1500元 癲癇 2500元 2000元 帕金森病 3000元 2500元
二、 最高支付限額計算與報銷規(guī)則
最高支付限額是年度內醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц?strong>特殊門診費用的上限，超出部分需個人自付。
限額計算周期
最高支付限額按自然年度（1月1日至12月31日）計算，當年未使用或未用完的額度不結轉至下一年度。參保人需在年度內合理規(guī)劃用藥和檢查。
報銷比例與醫(yī)療機構等級
實際報銷金額受報銷比例影響，該比例與參保人選擇的定點醫(yī)療機構等級掛鉤。一般而言，基層醫(yī)療機構（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的報銷比例高于三級醫(yī)院。
醫(yī)療機構等級 職工醫(yī)保特殊門診報銷比例 居民醫(yī)保特殊門診報銷比例 一級及以下 80% 65% 二級 70% 60% 三級 60% 50% 例如，一名職工醫(yī)保參保人，在三級醫(yī)院治療糖尿病（合并并發(fā)癥），年度內發(fā)生符合規(guī)定的門診費用5000元，其報銷金額為：5000元 × 65% = 3250元，未超過4000元的最高支付限額，故實際報銷3250元。若費用為7000元，則報銷額為4000元（達到限額）。
多病種認定與限額疊加
參保人若同時患有多個特殊門診病種，可按規(guī)定申請多病種備案。2025年馬鞍山政策規(guī)定，同時患有多種疾病的，可按規(guī)定疊加享受最高支付限額，但總限額一般不超過兩類病種限額之和，具體以實際備案病種的限額標準累加計算。
三、 申請與待遇享受流程
享受特殊門診待遇需經過認定程序，確保待遇精準發(fā)放。
申請材料
參保人需準備社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、近期病歷資料（住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告等）、診斷證明等材料，向定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構提出申請。
認定流程
由定點醫(yī)療機構的特殊門診審核專家進行材料審核和病情評估，符合條件的，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人即可在定點藥店或醫(yī)療機構直接刷卡結算，享受特殊門診待遇。
待遇結算
參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的特殊門診費用，只需支付個人自付部分，其余費用由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構結算，實現(xiàn)“一站式”服務。
2025年安徽馬鞍山的特殊門診政策通過設定最高支付限額、劃分病種類別、差異化報銷比例等方式，構建了多層次的門診保障體系。職工醫(yī)保參保人的年度最高支付限額普遍高于居民醫(yī)保，且病種越重，限額越高。參保人應了解自身參保類型、所患疾病對應的病種分組及相應限額，選擇合適的定點醫(yī)療機構就診，以最大化利用醫(yī)保待遇，切實減輕長期門診治療的經濟壓力。
