70%-90%
2025年山西省臨汾市城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，確診患有特定慢性病或特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）的，其相關(guān)檢查項(xiàng)目可按政策規(guī)定比例納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，具體覆蓋病種、檢查項(xiàng)目及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一制定。
一、政策覆蓋病種與檢查項(xiàng)目范圍
門(mén)特病病種分類(lèi)
臨汾市將門(mén)特病分為重大疾病類(lèi)與慢性病類(lèi)，共涵蓋38種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)等。不同病種對(duì)應(yīng)不同的檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)目錄，例如：惡性腫瘤：化療前常規(guī)檢查（血常規(guī)、肝功能）、影像學(xué)檢查（CT、MRI）等；
尿毒癥：透析相關(guān)檢查（電解質(zhì)、腎功能）、B超等；
糖尿病并發(fā)癥：眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等。
檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)目錄對(duì)比
病種類(lèi)別 核心檢查項(xiàng)目示例 年度報(bào)銷(xiāo)次數(shù)限制 重大疾病類(lèi) 病理切片、基因檢測(cè)、PET-CT 無(wú)明確限制 慢性病類(lèi) 血糖監(jiān)測(cè)、心電圖、尿微量白蛋白 每季度1次
二、報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
不同參保類(lèi)型的報(bào)銷(xiāo)比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)50%；
職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%。
年度報(bào)銷(xiāo)限額對(duì)比
病種類(lèi)別 居民醫(yī)保年度限額（元） 職工醫(yī)保年度限額（元） 重大疾病類(lèi) 50,000 100,000 慢性病類(lèi) 10,000 20,000
三、申請(qǐng)流程與材料要求
門(mén)特病資格認(rèn)定
參保人員需通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，方可享受門(mén)特病待遇。異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
備案成功的異地安置人員，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的檢查費(fèi)用可直接結(jié)算，按臨汾市政策比例報(bào)銷(xiāo)；
未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，按臨汾市標(biāo)準(zhǔn)的**60%**執(zhí)行。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制
臨汾市醫(yī)保局每年對(duì)門(mén)特病目錄及報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，2025年新增“阿爾茨海默病”“帕金森病”等6種慢性病納入保障范圍，并將基因檢測(cè)和遠(yuǎn)程影像診斷納入可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)過(guò)度檢查行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，確保基金合理使用。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋病種、分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例及嚴(yán)格資格認(rèn)定，既保障了參保人員對(duì)重大及慢性病檢查的剛性需求，又有效控制了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療保障導(dǎo)向。
