62個(gè)病種，2種結(jié)算類(lèi)型，本地直接結(jié)算與異地備案結(jié)算并行
2025年四川樂(lè)山門(mén)診慢特?。ㄩT(mén)特）費(fèi)用結(jié)算遵循“病種資格參保地認(rèn)定、就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，覆蓋62個(gè)病種（含85個(gè)亞類(lèi)），分為門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病兩類(lèi)結(jié)算方式，支持本地直接結(jié)算與異地備案結(jié)算，并對(duì)救助對(duì)象提供額外保障。
一、結(jié)算基本政策
1. 病種范圍與資格認(rèn)定
- 病種分類(lèi)：執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》，分慢性?。?3種） 和特殊病（29種），涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析等。
- 資格認(rèn)定：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，需提供身份證/醫(yī)保電子憑證/社保卡、病歷、檢查報(bào)告等材料；省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2. 支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)
- 支付范圍：限符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）及臨床診療規(guī)范的費(fèi)用，超范圍費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 起付線與支付比例（2025年標(biāo)準(zhǔn)）：
| 結(jié)算類(lèi)型 | 起付線 | 支付比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 職工200元/居民100元 | 職工85%；居民一檔70%、二檔80% | 按病種設(shè)定（如高血壓職工1.2萬(wàn)元/居民0.8萬(wàn)元），多病種疊加（職工+500元/居民+200元） |
| 特殊病 | 550元（年度一次） | 惡性腫瘤等7類(lèi)病種：職工90%、居民85%；其余按就診醫(yī)院住院比例執(zhí)行 | 參照住院管理，納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障 |
二、本地就醫(yī)結(jié)算流程
1. 直接結(jié)算流程
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證/社保卡直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分（起付線、自付比例金額），統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
2. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：樂(lè)山市人民醫(yī)院、樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院等多家二級(jí)及以上醫(yī)院（具體名單可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)）。
- 零售藥店：四川高濟(jì)海棠藥堂、樂(lè)山市德盛堂等定點(diǎn)藥店，支持慢性病用藥直接結(jié)算。
三、異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
1. 異地直接結(jié)算條件
- 備案要求：需提前辦理異地就醫(yī)備案（長(zhǎng)期居住、務(wù)工、隨遷等類(lèi)型），并選擇就醫(yī)地開(kāi)通門(mén)特結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 結(jié)算模式：執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，即藥品和診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、比例、限額按樂(lè)山標(biāo)準(zhǔn)。
2. 結(jié)算方式
- 跨省結(jié)算：西南片區(qū)（川渝云貴藏）已開(kāi)通高血壓、糖尿病跨省直接結(jié)算，需持社?？?/strong>在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如樂(lè)山市人民醫(yī)院）結(jié)算，暫不支持醫(yī)保電子憑證。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用，需個(gè)人墊付后憑票據(jù)、費(fèi)用清單、備案表等材料回參保地醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，期限為費(fèi)用發(fā)生次年3月底前。
四、特殊群體保障
- 救助對(duì)象（低保、特困等）：慢性病費(fèi)用起付線降低50%，自付部分可申請(qǐng)醫(yī)療救助（比例60%-90%），疊加后總報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)70%以上。
- 結(jié)算便利：救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受“基本醫(yī)保+醫(yī)療救助”一站式直接結(jié)算，無(wú)需二次申請(qǐng)。
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)需提前備案并選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，未備案或非定點(diǎn)就醫(yī)費(fèi)用不予直接結(jié)算；
- 憑證使用：本地支持醫(yī)保電子憑證/社保卡，跨省暫僅支持社保卡；
- 政策咨詢(xún)：可撥打樂(lè)山市醫(yī)保局電話 0833-2101656 查詢(xún)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、結(jié)算進(jìn)度等信息。
2025年樂(lè)山門(mén)特結(jié)算政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步減輕了參保人員門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，本地就醫(yī)“一站式結(jié)算”與異地備案“跨省通辦”相結(jié)合，為長(zhǎng)期用藥患者提供了便捷保障。參保人員可通過(guò)醫(yī)保APP、經(jīng)辦窗口等渠道查詢(xún)?cè)敿?xì)病種限額及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保合規(guī)享受待遇。
