自2025年1月1日起，甘肅白銀市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病報銷政策，覆蓋63種I類病種及5種II類本地病種，檢查項目需符合醫(yī)保目錄范圍，住院期間費用不予報銷。
白銀市2025年門診慢特病檢查項目報銷范圍以疾病治療必需、臨床路徑明確為原則，涵蓋與認(rèn)定病種相關(guān)的符合醫(yī)保目錄的檢查、藥品及治療項目。報銷比例根據(jù)病種分類和費用額度動態(tài)調(diào)整，同時疊加大病保險二次報銷機(jī)制，年度最高支付限額可達(dá)5萬元。以下從核心要點展開詳細(xì)說明：
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. I類病種（全省統(tǒng)一）
涵蓋63種高發(fā)病率、需長期門診治療的疾病，如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》執(zhí)行。
2. II類病種（白銀市本地增補(bǔ)）
結(jié)合地方疾病譜特點，新增5種病種：女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合本市臨床診療規(guī)范，并定期動態(tài)調(diào)整。
表格對比：I類與II類病種核心差異
| 類別 | 病種數(shù)量 | 覆蓋范圍 | 調(diào)整機(jī)制 |
|---|---|---|---|
| I類 | 63種 | 全省統(tǒng)一 | 省級政策主導(dǎo) |
| II類 | 5種 | 白銀市增補(bǔ) | 地方動態(tài)調(diào)整 |
二、檢查項目及報銷規(guī)則
1. 報銷包含項目
- 檢查與檢驗：與認(rèn)定病種直接相關(guān)的血液、影像（如CT、MRI）、病理等檢查項目，需符合《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》。
- 藥品與治療：目錄內(nèi)藥品、必需的治療手段及特殊材料（如透析耗材、生物制劑），執(zhí)行國家談判藥品政策。
2. 不予報銷項目
- 目錄外費用：非醫(yī)保目錄的檢查、藥品或治療項目。
- 住院期間費用：住院期間產(chǎn)生的門診慢特病費用不納入報銷。
- 非認(rèn)定病種相關(guān)費用：如同時患有其他疾病但未申請認(rèn)定的檢查項目。
表格對比：可報銷與不可報銷項目
| 類別 | 可報銷項目 | 不可報銷項目 |
|---|---|---|
| 檢查類 | 符合目錄的血液、影像檢查 | 目錄外自費檢查、住院期間檢查 |
| 藥品類 | 國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 | 非目錄藥、保健品、營養(yǎng)補(bǔ)充劑 |
| 治療類 | 必需治療（如透析、抗排異治療） | 與病種無關(guān)的理療、美容治療 |
三、結(jié)算與報銷流程
1. 定點機(jī)構(gòu)要求
參保人需在白銀市公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種認(rèn)定，并憑處方在指定定點零售藥店購藥結(jié)算，執(zhí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)報銷。
2. 大病保險二次報銷機(jī)制
- 起付線：普通參保人5000元，農(nóng)村建檔立卡貧困人群及城市低保人群3000元。
- 報銷比例：
- 0~1萬元（含）：50%
- 1萬~2萬元（含）：55%
- 2萬~5萬元（含）：60%
- 5萬元以上：65%
- 年度最高限額：5萬元，按“基本醫(yī)保→大病保險→醫(yī)療救助”順序報銷，總額不超過實際費用。
白銀市2025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、明確報銷邊界及強(qiáng)化大病保障，顯著減輕參保人長期門診治療負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定時效、定點機(jī)構(gòu)選擇及費用票據(jù)留存，確保合規(guī)報銷。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將根據(jù)基金運行情況動態(tài)調(diào)整保障范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)。
