15萬元
2025年福建莆田市對(duì)門診慢特病的最高支付限額設(shè)定為15萬元，覆蓋參保人員因慢性病或特殊疾病產(chǎn)生的長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用。該政策通過差異化報(bào)銷比例、病種分類管理及年度起付線設(shè)置，保障參保人權(quán)益，同時(shí)控制基金支出風(fēng)險(xiǎn)。
一、覆蓋病種與支付標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與限額分配
莆田市將門診慢特病分為三大類：重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療）、長(zhǎng)期慢性病（如糖尿病、高血壓Ⅲ級(jí)）及其他特殊病種（如精神分裂癥）。不同病種對(duì)應(yīng)不同支付限額，重大疾病年度最高支付限額可達(dá)12萬-15萬元，慢性病為8萬-10萬元，其他病種為5萬-6萬元。參保類型與報(bào)銷比例
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受差異化待遇。職工醫(yī)保報(bào)銷比例普遍高于居民醫(yī)保，例如惡性腫瘤患者在職工醫(yī)保中最高可報(bào)銷90%，而居民醫(yī)保為80%。年度起付線統(tǒng)一設(shè)定為在職職工800元、退休人員600元，居民醫(yī)保則為在職人員1000元、退休人員800元。特殊群體傾斜政策
對(duì)低保對(duì)象、特困人員及重度殘疾人實(shí)行“雙降低”政策：起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%-10%。例如，低保患者糖尿病門診治療起付線降至400元，報(bào)銷比例從80%提升至85%。
莆田市2025年門診慢特病待遇對(duì)比表
| 病種分類 | 參保類型 | 年度最高支付限額（元） | 報(bào)銷比例 | 年度起付線（元） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 職工醫(yī)保 | 150,000 | 90% | 800 |
| 惡性腫瘤 | 居民醫(yī)保 | 150,000 | 80% | 1000 |
| 糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 80,000 | 85% | 800 |
| 糖尿病 | 居民醫(yī)保 | 80,000 | 80% | 1000 |
| 精神分裂癥 | 職工醫(yī)保 | 60,000 | 80% | 800 |
| 精神分裂癥 | 居民醫(yī)保 | 60,000 | 75% | 1000 |
二、申請(qǐng)流程與待遇銜接
資格認(rèn)定
參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)院提交病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后納入慢特病管理庫。審核周期縮短至15個(gè)工作日內(nèi)，符合條件的自認(rèn)定次月起享受待遇。費(fèi)用結(jié)算
實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分。跨省異地就醫(yī)需提前備案，支付限額按莆田標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。限額調(diào)整機(jī)制
年度內(nèi)未使用限額自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但不得累計(jì)。若因病情需要超限額支付，經(jīng)專家組評(píng)估后可額外審批最高5萬元追加額度。
該政策通過精細(xì)化分類管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，平衡了參保人需求與基金可持續(xù)性。2025年起，莆田進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍至35種，并將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升政策可及性。參保人可通過“閩政通”APP或醫(yī)保服務(wù)窗口查詢待遇明細(xì)，確保權(quán)益透明化、規(guī)范化落實(shí)。
