58種病種，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%-95%，居民醫(yī)保70%-80%
2025年新疆新星門(mén)診特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策，覆蓋58種需長(zhǎng)期治療、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病及重大疾病，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)病種類(lèi)型和參保身份差異分為85%-95%（職工醫(yī)保）和70%-80%（居民醫(yī)保），并支持線上線下雙通道辦理及跨省直接結(jié)算，切實(shí)減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 病種目錄概況
新疆新星門(mén)診特殊病種統(tǒng)一執(zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄（2025年版）》，共涵蓋 58種疾病，實(shí)際覆蓋120個(gè)具體疾病，分為合并類(lèi)（22種）和單列類(lèi)（36種）。合并類(lèi)病種包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓（二級(jí)及以上）、糖尿病等；單列類(lèi)病種包括重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、帕金森病等。
2. 重點(diǎn)保障病種舉例
| 病種大類(lèi) | 包含疾病 | 保障特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 肺癌、胃癌、乳腺癌、白血病等 | 免審即享，不設(shè)年度限額 |
| 慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥、慢性腎炎等 | 透析治療費(fèi)用全額納入報(bào)銷(xiāo) |
| 糖尿病 | 1型/2型糖尿病及并發(fā)癥 | 年度限額5000元（職工醫(yī)保） |
| 器官移植抗排異治療 | 腎移植、肝移植術(shù)后抗排異 | 長(zhǎng)期用藥全額報(bào)銷(xiāo) |
二、報(bào)銷(xiāo)政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保：門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷(xiāo) 85%（如糖尿病、高血壓），門(mén)診大?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥）報(bào)銷(xiāo) 95%，部分病種不設(shè)年度限額。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例 70%-80%，年度限額按病種分類(lèi)（如“兩病”單病種300元、雙病種600元）。
2. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 起付線：甲類(lèi)慢性病300元，乙類(lèi)慢性病部分病種（如血友?。┎辉O(shè)起付線。
- 支付范圍：檢查項(xiàng)目需符合醫(yī)保目錄，包括血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)檢查（CT、MRI等）及慢性病專(zhuān)項(xiàng)檢查（如糖尿病眼底檢查）。
三、辦理流程與渠道
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：新疆城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 正常繳費(fèi) 人員。
- 診斷要求：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的 疾病診斷證明 及近1年檢查報(bào)告。
2. 線上辦理（推薦）
通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信公眾號(hào)提交材料，5-7個(gè)工作日 完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或APP推送。需上傳電子材料包括：
- 身份證/社?？⊕呙杓?/li>
- 診斷證明及檢查報(bào)告（PDF/JPG格式）
- 《門(mén)診特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（線上填寫(xiě)）
3. 線下辦理
攜帶紙質(zhì)材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口，3個(gè)工作日 內(nèi)完成初審，專(zhuān)家鑒定后提交醫(yī)保中心審批。材料包括：
- 住院病歷（1年內(nèi)）及費(fèi)用結(jié)算單
- 醫(yī)保憑證復(fù)印件
- 專(zhuān)家簽字確認(rèn)的《慢病認(rèn)定申請(qǐng)表》
四、異地就醫(yī)與管理
1. 跨省直接結(jié)算
支持惡性腫瘤、糖尿病等 10種病種 跨省直接結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，無(wú)需墊付費(fèi)用。
2. 動(dòng)態(tài)管理
- 每年需提交復(fù)查申請(qǐng)，未通過(guò)復(fù)審者待遇暫停。
- 低保、特困等特殊群體年度支付限額 上浮10%-20%。
參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢報(bào)銷(xiāo)明細(xì)及待遇生效時(shí)間，政策執(zhí)行中需嚴(yán)格遵守材料真實(shí)性要求，偽造證明將列入醫(yī)保失信名單。建議優(yōu)先選擇線上辦理渠道，利用長(zhǎng)處方政策（單次處方最長(zhǎng)2個(gè)月）減少就醫(yī)次數(shù)，最大化享受醫(yī)保待遇。
