門診慢特病不設起付線。

根據(jù)廣東省及肇慶市的相關醫(yī)保管理規(guī)定，對于納入基本醫(yī)療保險保障范圍的門診特定病種（即通常所稱的“慢特病”），參保人員在享受待遇時，不設立年度起付標準（起付線），發(fā)生的符合政策范圍內的醫(yī)療費用，可直接按規(guī)定比例進行報銷 。這一政策旨在減輕患有高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤等特殊疾病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔，確保其能夠獲得持續(xù)、有效的治療。肇慶市依據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》制定了本市的具體實施辦法，并已明確執(zhí)行不設起付線的規(guī)定 。

一、 政策依據(jù)與基本原則

1. 省級政策框架 廣東省為統(tǒng)一和規(guī)范全省門診特定病種的管理，印發(fā)了《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，明確規(guī)定門診特定病種不設起付線，政策范圍內的支付比例應不低于普通門診統(tǒng)籌 。該辦法為全省各市（包括肇慶市）制定實施細則提供了基本遵循。

2. 市級實施細則 肇慶市根據(jù)省里的統(tǒng)一部署，結合本市實際情況，出臺了《肇慶市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》 。該辦法進一步細化了病種范圍、申請流程、待遇標準和基金管理等內容，確保省級政策在本市得到有效落實。

1. 核心原則 實行不設起付線的核心原則是“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生”。通過取消起付門檻，直接降低了慢特病患者的就醫(yī)成本，特別是對于需要長期、高頻次門診用藥和檢查的患者，減負效果更為顯著。

二、 待遇享受條件與標準

1. 病種范圍 肇慶市門診特定病種的范圍覆蓋了多種常見慢性病和重大疾病，具體病種數(shù)量和目錄依據(jù)省、市文件動態(tài)調整。參保人員所患疾病必須在官方公布的病種目錄內，才能申請并享受相應待遇 。

2. 報銷比例 報銷比例根據(jù)參保人的醫(yī)保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）和就診醫(yī)療機構的級別而有所不同。通常，級別越低的醫(yī)院，報銷比例越高，以鼓勵分級診療。例如，對于部分病種，職工醫(yī)保在一級、二級、三級醫(yī)院的報銷比例可能分別為90%、85%、80%，居民醫(yī)保則分別為85%、75%、65% 。

3. 年度支付限額 雖然不設起付線，但每個病種通常設有年度最高支付限額。當參保人員在醫(yī)保年度內累計報銷的費用達到該限額后，超出部分需由個人承擔。不同病種的限額標準不同，例如惡性腫瘤的限額通常會高于高血壓、糖尿病等常見慢性病 。

   肇慶市門診慢特病主要待遇標準參考表

   項目	職工醫(yī)保 (市內)	居民醫(yī)保 (市內)	備注
   起付線	0元	0元	門診特定病種不設起付標準
   報銷比例 (三級醫(yī)院)	約80%	約65%	具體比例依病種而定，此為常見范圍參考
   報銷比例 (一級醫(yī)院)	約90%	約85%	基層醫(yī)療機構報銷比例更高，此為常見范圍參考
   年度支付限額	按病種設定，從數(shù)千元至數(shù)萬元不等	按病種設定，從數(shù)百元至數(shù)萬元不等	具體限額需查詢最新病種目錄
   政策依據(jù)	《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》	《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》	肇慶市據(jù)此制定本地細則

三、 參保人群與管理服務

1. 覆蓋人群 該政策覆蓋在肇慶市參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。無論是在職職工、退休人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要符合條件，均可平等享受門診慢特病待遇。

2. 資格認定 參保人員需通過規(guī)范的資格認定程序。通常需要提供二級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明、病歷資料等，向醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過線上渠道提出申請，經(jīng)審核通過后方可獲得門診特定病種待遇資格。

3. 結算方式 認定資格后，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，可直接刷卡（或掃碼）聯(lián)網(wǎng)結算，只需支付個人自付部分，無需再進行繁瑣的后期報銷。

2025年廣東肇慶門診慢特病起付線標準遵循省、市既定政策，繼續(xù)實行不設起付線的惠民措施。這一政策與報銷比例、年度限額等共同構成了門診慢特病的待遇體系，有效銜接了住院保障，形成了對參保人員門診醫(yī)療需求的全面覆蓋，是提升醫(yī)療保障水平、增強群眾獲得感的重要體現(xiàn)。