零起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷≥85%，居民醫(yī)?！?0%
2025年江西萍鄉(xiāng)門診慢特病費(fèi)用結(jié)算以直接結(jié)算為核心，結(jié)合線上線下雙通道辦理，覆蓋本地與跨省異地就醫(yī)，通過分級報(bào)銷比例、病種限額管理及簡化結(jié)算流程，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用“一站式”減負(fù)。
一、結(jié)算核心規(guī)則
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于60%；退休人員較在職人員提高5%-10%。
- 支付限額：
- Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭）：門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)保年度最高支付限額10萬元，大病保險(xiǎn)疊加后不低于25萬元。
- Ⅱ類病種（如糖尿病、高血壓）：職工醫(yī)保單病種年度限額6000元，居民醫(yī)保5000元；多病種疊加最高限額職工1.8萬元、居民1.5萬元。
2. 結(jié)算方式分類
| 結(jié)算場景 | 操作流程 | 適用范圍 |
|---|---|---|
| 本地直接結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)刷醫(yī)保電子憑證或社?？?，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅支付自付金額。 | 萍鄉(xiāng)市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，覆蓋67個(gè)門診慢特病種（35個(gè)基礎(chǔ)病種+32個(gè)拓展病種）。 |
| 跨省直接結(jié)算 | 提前完成異地就醫(yī)備案，在就醫(yī)地開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。 | 糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療等5類全國聯(lián)網(wǎng)病種。 |
| 零星報(bào)銷 | 因醫(yī)保系統(tǒng)故障未直接結(jié)算的費(fèi)用，需在費(fèi)用發(fā)生1年內(nèi)提交發(fā)票、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。 | 僅限系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的情形，逾期不予受理。 |
二、結(jié)算流程與資格管理
1. 資格認(rèn)定前置條件
- 參保要求：職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，居民醫(yī)保無繳費(fèi)年限限制，退休人員不受繳費(fèi)限制。
- 申請材料：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告），通過“贛服通”APP或線下窗口提交，審核周期3-5個(gè)工作日。
2. 就醫(yī)與結(jié)算注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)選擇：參保人可自主選擇市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或憑處方在定點(diǎn)零售藥店購藥。
- 違規(guī)處理：偽造材料、超量開藥等行為將取消待遇資格并納入醫(yī)保失信名單；可直接結(jié)算卻未結(jié)算的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予零星報(bào)銷。
三、政策優(yōu)化與惠民措施
1. 流程簡化
- “就醫(yī)即辦”：資格認(rèn)定下沉至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院期間可同步申請，無需往返醫(yī)保部門。
- 線上服務(wù)：通過“江西醫(yī)保服務(wù)平臺”查詢認(rèn)定進(jìn)度、異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，支持電子材料上傳與簽章。
2. 待遇提升
- 取消起付線：2025年起全面取消門診慢特病起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例傾斜：特殊病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷比例提高至85%（職工）、60%（居民），較普通病種提升5%-10%。
通過直接結(jié)算為主、零星報(bào)銷為輔的多層次體系，萍鄉(xiāng)市2025年門診慢特病費(fèi)用結(jié)算實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“高保障”“廣覆蓋”，切實(shí)降低了慢性病患者的長期治療負(fù)擔(dān)，保障了參保人員的就醫(yī)權(quán)益。
