在職職工支付80%，退休人員支付85%
2025年，廣東珠海參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，若患有納入門診慢特病（在珠海通常稱為“門診特定病種”）保障范圍的疾病，可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。待遇核心在于提高相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，并設(shè)有相應(yīng)的支付限額，旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性或嚴(yán)重疾病參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體的病種范圍、報(bào)銷比例、支付限額、起付線及申請(qǐng)流程等，均依據(jù)珠海市現(xiàn)行的醫(yī)保政策執(zhí)行。
（一）病種范圍與分類 珠海市將多種慢性及特殊疾病納入門診保障，病種數(shù)量居全省前列。
- 病種數(shù)量：目前，珠海市已將68種疾病納入門診特定病種范圍 。這些病種涵蓋了從常見慢性病到重大疾病的廣泛領(lǐng)域。
- 病種分類：根據(jù)費(fèi)用高低和管理需要，病種通常分為中額費(fèi)用和高額費(fèi)用等類別。例如，高血壓、糖尿病屬于常見慢性病，而惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等則屬于費(fèi)用較高的特殊病種 。
- 異地結(jié)算：為便利參保人，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病病種已支持跨省直接結(jié)算 。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容 職工醫(yī)保參保人的門診慢特病待遇主要體現(xiàn)在報(bào)銷比例和支付限額上。
- 報(bào)銷比例：這是待遇的核心。對(duì)于符合規(guī)定的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的支付比例為80%，退休人員的支付比例為85% 。這顯著高于普通門診的報(bào)銷比例，有效降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)。
- 支付限額：不同病種的支付限額不同。對(duì)于中額費(fèi)用的門診特定病種，職工醫(yī)保的年度支付限額通常在7200元至12000元之間 。此限額是年度累計(jì)的，包含個(gè)人自付部分。
- 起付線與封頂線：部分門診特定病種待遇不設(shè)起付線和封頂線，即發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷，無額外門檻和上限限制 。
以下表格對(duì)比了珠海市職工醫(yī)保在普通門診與門診特定病種（以中額費(fèi)用為例）的主要待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | 普通門診待遇 | 門診特定病種待遇（中額費(fèi)用） |
|---|---|---|
年度支付限額 | 3500元 | 7200-12000元 |
報(bào)銷比例（在職） | 70%（二級(jí)及以下）/50%（三級(jí)） | 80% |
報(bào)銷比例（退休） | 70%（二級(jí)及以下）/50%（三級(jí)） | 85% |
起付線 | 有（與轉(zhuǎn)診相關(guān)） | 部分病種無 |
病種范圍 | 無特定病種要求 | 限定于68種特定疾病 |
（三）申請(qǐng)流程與管理 享受門診慢特病待遇需經(jīng)過規(guī)范的認(rèn)定程序。
- 選定機(jī)構(gòu)：參保人需先在珠海市指定的門診特定病種核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診和申請(qǐng) 。
- 提交申請(qǐng)：參保人需攜帶疾病診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料，向選定的核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)提出病種認(rèn)定申請(qǐng) 。
- 待遇享受：經(jīng)核準(zhǔn)通過后，參保人即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診特定病種醫(yī)保待遇。部分病種需要定期進(jìn)行復(fù)審以延續(xù)待遇資格 。
2025年珠海市職工醫(yī)保為門診慢特病患者提供了有力的保障，通過設(shè)定較高的報(bào)銷比例、合理的支付限額以及便捷的申請(qǐng)流程，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期患病職工的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人應(yīng)了解自身所患疾病是否在門診特定病種目錄內(nèi)，并按規(guī)定完成認(rèn)定，以便充分享受這一惠民政策。
