參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)且符合醫(yī)保目錄時(shí)，即可通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷。
在內(nèi)蒙古呼和浩特市，醫(yī)保統(tǒng)籌支付適用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、參保類型（職工/居民）及費(fèi)用類型差異化管理。以下從適用條件、支付規(guī)則及政策調(diào)整三方面詳細(xì)說明：
一、適用條件與支付規(guī)則
醫(yī)院等級(jí)與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：起付線200元，報(bào)銷比例65%，年度限額600元；
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線500元，報(bào)銷比例60%，年度限額2400元；
- 三級(jí)醫(yī)院：起付線1000元，報(bào)銷比例50%，年度限額2400元。
- 職工醫(yī)保：
在職職工：三級(jí)醫(yī)院起付線500元（退休職工降低100元），報(bào)銷比例85%-90%；二級(jí)醫(yī)院起付線300元，報(bào)銷比例80%-85%；一級(jí)醫(yī)院起付線200元，報(bào)銷比例75%-80%。
參保類型 醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 城鄉(xiāng)居民 一級(jí)及以下 200 65% 600 城鄉(xiāng)居民 二級(jí) 500 60% 2400 城鄉(xiāng)居民 三級(jí) 1000 50% 2400 職工 三級(jí)（在職） 500 85%-90% 按費(fèi)用分段 職工 二級(jí)（在職） 300 80%-85% 按費(fèi)用分段 - 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
費(fèi)用類型與目錄限制
- 普通門診：僅限政策范圍內(nèi)費(fèi)用（不含門診慢特病及特殊用藥），例如檢查費(fèi)、藥費(fèi)等；
- 住院費(fèi)用：職工首次住院三級(jí)醫(yī)院起付線1000元，居民住院按醫(yī)院等級(jí)分段累計(jì)支付；
- 特殊門診：中蒙醫(yī)特色門診、慢性病門診可額外享受統(tǒng)籌支付，需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案。
年度累計(jì)與分段計(jì)算
- 起付標(biāo)準(zhǔn)按年度累計(jì)，例如居民在三級(jí)醫(yī)院門診年內(nèi)累計(jì)超1000元后，超出部分按50%報(bào)銷；
- 職工住院費(fèi)用分段計(jì)算，如10萬元以下部分由統(tǒng)籌基金支付，超過部分通過大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。
二、政策調(diào)整與限制
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理
自2025年7月1日起，未達(dá)標(biāo)的零售藥店及一級(jí)醫(yī)院被調(diào)整為A級(jí)結(jié)算，僅支持個(gè)人賬戶支付；統(tǒng)籌支付僅限二級(jí)及以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度支付限額提高至1200元（原600元）；
- 基層機(jī)構(gòu)藥品目錄擴(kuò)容，支持最長(zhǎng)12周慢性病用藥處方，減少患者往返次數(shù)。
跨級(jí)報(bào)銷限制
- 居民醫(yī)保報(bào)銷比例隨醫(yī)院等級(jí)升高而降低，鼓勵(lì)分級(jí)診療；
- 職工醫(yī)保二次住院起付線降低30%，第三次及以上住院不再設(shè)起付線。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付的核心邏輯是“?；尽⒖爻杀?、促公平”。呼和浩特市通過細(xì)化醫(yī)院等級(jí)、強(qiáng)化基層服務(wù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整起付線及報(bào)銷比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)。參保人員需注意：非政策目錄費(fèi)用、未達(dá)起付線及在非定點(diǎn)或未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，均無法啟動(dòng)統(tǒng)籌支付。實(shí)際報(bào)銷時(shí)，建議優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)醫(yī)院，以最大化利用統(tǒng)籌基金保障權(quán)益。
