職工醫(yī)保自付15%、居民醫(yī)保自付30%
2025年廣東揭陽門診特定病種（門特）醫(yī)療保障政策以降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為核心，通過分級診療與報(bào)銷比例調(diào)整實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別執(zhí)行差異化的自付比例，同時針對高費(fèi)用病種設(shè)置專項(xiàng)支付限額，并優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
一、政策核心框架
覆蓋范圍
- 病種清單：涵蓋61種門特病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 分類管理：分為普通慢性?。ㄈ绺哐獕海┖椭卮蠹膊。ㄈ鐞盒阅[瘤），前者年度限額較低，后者限額顯著提高。
自付比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保類型 普通慢性病自付比例 重大疾病自付比例 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保 15% 10% 8,000-80,000 居民醫(yī)保 30% 20% 4,000-60,000 注：惡性腫瘤、白血病等病種職工醫(yī)保自付比例降至10%，居民醫(yī)保為20%。
二、關(guān)鍵實(shí)施細(xì)節(jié)
報(bào)銷流程優(yōu)化
- 省內(nèi)互認(rèn)：門特病種待遇認(rèn)定全省通用，無需重復(fù)辦理。
- 異地結(jié)算：備案后異地就醫(yī)直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致；未備案者報(bào)銷比例下降10%-20%。
特殊病種專項(xiàng)保障
- 惡性腫瘤：取消起付線，靶向藥和放化療費(fèi)用按90%-95%比例報(bào)銷。
- 慢性阻塞性肺病：新增跨省直接結(jié)算，年度限額職工醫(yī)保8萬元、居民醫(yī)保6萬元。
困難群體傾斜
低保對象：自付比例再降低5%-10%，重大疾病年度限額上浮20%。
三、配套支持措施
- 藥品目錄擴(kuò)容
納入6399種藥品，慢性病常用藥（如胰島素）甲類目錄全額報(bào)銷。
- 動態(tài)調(diào)整機(jī)制
每季度更新病種支付標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)費(fèi)用變化靈活調(diào)整限額與比例。
2025年揭陽門特政策通過差異化自付比例、病種分級管理和異地結(jié)算便利化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保人及時辦理門特資格認(rèn)定及異地就醫(yī)備案，以充分享受政策紅利。
