?2025年青海海西門診統(tǒng)籌服務(wù)對象覆蓋全州46.8萬參保人員，包括職工、居民及特殊群體，其中慢特病患者達3.21萬人。?
海西州門診統(tǒng)籌服務(wù)對象涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及特困供養(yǎng)對象、低保戶等特殊群體。通過“三個統(tǒng)一”政策，將26種慢特病納入保障范圍，實現(xiàn)職工與居民待遇公平化，并依托20家定點醫(yī)療機構(gòu)推行“院端直辦”服務(wù)，累計認定慢特病患者3.21萬人?。
?（一）職工醫(yī)保參保人員?
- ?在職職工?：按繳費比例享受差異化報銷，4.2%-4.5%繳費者年最高報銷500元，6%-6.5%為1200元，10%繳費者達2000元。三級醫(yī)院門診報銷50%，二級及以下報銷60%?。
- ?退休人員?：報銷比例較在職職工提高10%，三級醫(yī)院報銷60%，二級及以下報銷70%，定點藥店購藥報銷70%?。
- ?個人賬戶共濟?：職工醫(yī)保個人賬戶可支付省內(nèi)近親屬居民醫(yī)保費用，并支持跨統(tǒng)籌地區(qū)使用?。
?（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員?
- ?普通門診?：社區(qū)醫(yī)院報銷50%，二級醫(yī)院報銷25%（年封頂400元），三級醫(yī)院不報銷?。
- ?慢特病保障?：一類病種（如惡性腫瘤）年最高支付10萬元，二類病種個人賬戶不足1000元時由統(tǒng)籌基金報銷80%?。
- ?資助政策?：特困人員全額資助參保，低保對象按50%資助，農(nóng)村低收入人口住院報銷比例超80%?。
?（三）特殊群體及服務(wù)創(chuàng)新?
- ?跨省結(jié)算?：高血壓、糖尿病等5種慢特病支持跨省直接結(jié)算，上半年結(jié)算5.29萬人次，基金支付2476.47萬元?。
- ?智慧服務(wù)?：通過“視頻辦”實現(xiàn)16項業(yè)務(wù)線上辦理，慢病認定時間縮短至3小時，醫(yī)保碼覆蓋率達95%?。
- ?生育支持?：納入生育友好型社會建設(shè)，降低生育、養(yǎng)育成本，優(yōu)化婦幼健康服務(wù)?。
海西州門診統(tǒng)籌通過多層次保障和智慧化服務(wù)，顯著減輕群眾醫(yī)療負擔，尤其惠及慢特病患者和特殊群體，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性與普惠性。
