300 元 / 人年
2025 年江蘇蘇州特殊門診異地報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元 / 人年，報(bào)銷比例和額度會(huì)因醫(yī)保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而有所不同，且需先完成異地就醫(yī)備案等手續(xù)才可以享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
一、報(bào)銷前提條件
- 完成異地就醫(yī)備案：
- 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等需提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料進(jìn)行備案。例如異地安置退休人員需提供異地戶口簿或居住證等能證明長(zhǎng)期居住異地的材料 。
- 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員需經(jīng)蘇州本地具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員，如出差、旅游等期間突發(fā)疾病需異地就醫(yī)，也需按規(guī)定進(jìn)行臨時(shí)就醫(yī)備案。
- 就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：必須在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?？赏ㄟ^(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 或參保地醫(yī)保部門官網(wǎng)查詢異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
二、報(bào)銷比例
報(bào)銷比例會(huì)因醫(yī)保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同，以下為大致情況：
| 醫(yī)保類型 | 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% - 90% | 80% - 85% | 75% - 80% |
| 居民醫(yī)保 | 75% - 80% | 65% - 70% | 55% - 60% |
| 注：實(shí)際報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)。部分特殊群體如 80 周歲以上老年居民在普通門診報(bào)銷比例基礎(chǔ)上增加 5 個(gè)百分點(diǎn)。 |
三、起付標(biāo)準(zhǔn)
蘇州特殊門診異地報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元 / 人年。一年內(nèi)多次在異地發(fā)生特殊門診費(fèi)用，起付線只需累計(jì)達(dá)到 300 元即可，之后的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。
四、報(bào)銷限額
- 職工醫(yī)保：特殊門診報(bào)銷限額與住院報(bào)銷限額通常合并計(jì)算，一般年度限額在 15 萬(wàn)元左右（具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)）。
- 居民醫(yī)保：特殊門診報(bào)銷限額同樣與住院報(bào)銷限額合并計(jì)算，一般年度限額在 8 萬(wàn)元左右（具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)）。
五、報(bào)銷流程
- 直接結(jié)算：已完成異地就醫(yī)備案且在就醫(yī)地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就醫(yī)時(shí)出示本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷（非直接結(jié)算）：若因特殊原因未能直接結(jié)算，需參保人先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用。之后攜帶以下材料回蘇州參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；
- 醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)；
- 住院費(fèi)用清單；
- 診斷證明；
- 病歷資料（門診病歷或住院病歷復(fù)印件）；
- 《異地就醫(yī)備案表》（如有）；
- 其他相關(guān)材料（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等）。
蘇州特殊門診異地報(bào)銷需提前完成備案，在符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷，可通過(guò)直接結(jié)算或手工報(bào)銷兩種方式完成費(fèi)用結(jié)算，具體操作和待遇標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)刈钚箩t(yī)保政策為準(zhǔn)。
